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Importancia de la fórmula leucocitaria

Introducción

Para responder a estas preguntas primero se comentarán algunos datos sobre la fisiopatología leucocitaria, para proceder después a esquematizar las alteraciones más comunes de la fórmula leucocitaria.

Los leucocitos son los elementos nucleados de la sangre. Son morfológica y funcionalmente heterogéneos, y ofrecen una enorme cantidad de información clínica. Para ello, la sangre debe someterse a una serie de procesos de distorsiones, fijaciones, tintes y lavados, que dan como resultado algunas de las imágenes más vistosas de la medicina.

Los leucocitos tienen su origen en la médula ósea, se encuentran en tránsito por la sangre y ejercen su función en los espacios tisulares. Se dividen en dos categorías fundamentales, según actúen como defensa específica con función inmunitaria (linfocitos) o con una función de endocitosis inespecífica (monocitos y granulocitos). Estos últimos se diferencian por sus apetencias tintoriales en neutrófilos, eosinófilos y basófilos. Los distintos tipos de leucocitos se encuentran en la sangre periférica en concentraciones diferentes y sólo relativamente constantes, por equilibrio dinámico entre los que llegan, se incorporan y abandonan la circulación. Tanto en situaciones fisiológicas como patológicas, pueden experimentar importantes variaciones en número y categoría.

Existen cuatro compartimentos fisiológicos donde localizar los granulocitos y, en general, las células con actividad macrofágica. El primero es el medular, donde se generan y maduran, antes de pasar al compartimento marginal, en capilares y sinusoides esplénicos, donde termina la maduración y quedan dispuestos para ejercer su función. El tercero es el espacio circulante, el observado en el hemograma, y el cuarto es el tisular, donde ejercen realmente su función y son destruidos. Esta distribución es básica para intentar comprender qué está pasando en el paciente, pues sólo se observa una pequeña parte del proceso leucocitario y es necesario extraer consecuencias a partir de estos únicos datos.

En muy raras situaciones, el organismo recupera funciones fetales y es capaz de producir elementos hemáticos fuera de la médula ósea: es la llamada hematopoyesis extramedular. El hígado y el bazo recuperan funciones perdidas en el periodo fetal, asociadas generalmente a una insuficiencia o un exceso de actividad medular. Prácticamente sólo se observa en síndromes mieloproliferativos crónicos muy evolucionados, en metástasis tumorales en la médula ósea y en procesos con hipoxia tisular prolongada.

Ni el tiempo ni la llegada de tecnología cada vez más sofisticada han logrado cambiar que la fórmula leucocitaria siga siendo la piedra angular del diagnóstico y la evolución clínica de los pacientes. El mayor escollo de la fórmula leucocitaria estriba en su escaso rendimiento en los grandes laboratorios, que procesan una gran cantidad de análisis con el subsiguiente retraso en la transmisión de la información, así como su elevado coste en personal altamente cualificado. Para acceder a la información que genera una fórmula leucocitaria debemos prever la necesidad de disponer de microscopios ópticos con una óptima resolución y sensibilidad para poder observar con nitidez los múltiples detalles de las células. Por otra parte, el gran polimorfismo de las líneas celulares, principalmente la linfocitaria, hace necesario el empleo de personal altamente tecnificado para no inducir errores diagnósticos. De una fórmula leucocitaria debe conocerse la descripción de una serie de generalidades y sus consecuencias, así como aquello que indica, dejando el resto en manos de los especialistas hematólogos. Por supuesto, es necesario realizar una buena extracción, una adecuada extensión y un correcto proceso de secado y teñido de las muestras hemáticas, previamente a su visión directa, unos aspectos que no comentaremos por quedar fuera del ámbito de esta exposición.

Morfología leucocitaria

En un frotis de sangre periférica se distinguen tres grandes grupos de elementos nucleados, que corresponden a las series polinuclear, linfocitaria y monocito-macrofágica.

Los leucocitos polinucleares son células, en realidad mononucleadas, de unos 10-12 µm de diámetro, en las que el núcleo, a medida que va madurando, va disminuyendo su tamaño en relación con el citoplasma y va estrechándose hasta formar un rosario de 2-5 fragmentos nucleares unidos entre sí, a la vez que se condensa cada vez más su cromatina. Una maduración correcta pero con hiposegmentación se conoce como anomalía de Pelger-Huet, y puede aparecer también en procesos degenerativos mielodisplásicos o tóxicos. El proceso contrario, la hipersegmentación nuclear (pleocariocitosis), suele acompañarse de elementos celulares más grandes y observarse en megaloblastosis como la deficiencia de folato y de cobalamina.

El leucocito polinuclear tiene una granulación fina distribuida por todo el citoplasma junto con las organelas correspondientes. Hasta llegar a este punto, pasan por un proceso de maduración progresiva (picnosis), que delimita los distintos tipos de neutrófilos observables: mieloblastos, promielocitos, mielocitos, metamielocitos, bandas y segmentados. La granulación tóxica consiste en un aumento de la granulación propia de los polinucleares, la cual se tiñe intensamente con los colorantes de Giemsa, frecuentemente observada en infecciones, gestación, fármacos y grandes quemaduras. Por el contrario, la desgranulación del citoplasma es más habitual en procesos mielodisplásicos y en leucemias agudas. Los cuerpos de Döhle son unas inclusiones de color azul claro, de forma ovalada o rectangular, que se corresponden con el retículo endoplásmico rugoso y que pueden observarse en la gestación, en infecciones, quemaduras, mielodisplasias y síndromes mieloproliferativos crónicos. También se observan vacuolas citoplasmáticas, producto de la acción fagocítica de los neutrófilos, y pueden llegar a verse en su interior bacterias fagocitadas. Los bastones de Auer son bastoncillos formados por la fusión de diversos gránulos primarios. Son típicos de los mieloblastos y promielocitos leucémicos. También los eosinófilos y los basófilos sufren la misma maduración que los polinucleares, pero la granulación de los citoplasmas de estas células se tiñen con colorantes específicos que los individualizan en la fórmula leucocitaria.

Los linfocitos se observan como células mononucleadas de unos 7-8 µm, con citoplasma escaso, con una fina banda perinuclear y prácticamente exentos de organelas granulares, aunque ocasionalmente pueden tener una fina granulación azurófila. En cambio, los monocitos son células adherentes de 14-20 µm que se desparraman por la extensión y muestran un núcleo de aspecto arriñonado, lobulado y con cromatina laxa. El citoplasma es abundante, de color gris pálido y con una finísima granulación.

Leucocitosis

Por acuerdo se denomina leucocitosis a unos valores superiores a 11 ×109/L, y leucopenia a unos valores inferiores a 4 × 109/L. La cifra de leucocitos viene dada por la suma total de los elementos nucleados circulantes, excluyendo eritroblastos, si estuvieran presentes. Para evaluar su importancia es imprescindible diferenciar la cifra total de cada uno de sus componentes; valorar sólo el porcentaje es un error frecuentísimo. Según la función de los leucocitos, cabe distinguir entre los macrófagos y sus distintas categorías (neutrófilos, eosinófilos, basófilos y monocitos) y los linfocitos. Ante una leucocitosis siempre debe valorarse el tipo de célula predominante. Las leucocitosis neutrofílicas casi siempre son indicativas de proceso infeccioso o inflamatorio, mientras que una leucocitosis linfoide sin manifestaciones clínicas, en un adulto, obliga a descartar un síndrome linfoproliferativo. El proceso más exagerado que puede observarse sin que se trate de una leucemia es la reacción leucemoide, que puede ser granulocitaria, linfoide o monocitaria, y siempre está relacionada con alguna noxa importante, como infecciones, inflamaciones, hemorragias, hemólisis, intoxicaciones, grandes quemaduras, neoplasias de mama, gástricas o renales, síndrome hipereosinofílico, etc. Este tipo de reacción leucemoide debe cumplir algunos requisitos, como la ausencia de anomalía citogenética del tipo del cromosoma Filadelfia, y el tener un índice de fosfatasa alcalina granulocitaria elevado. En suma, es obligado descartar una leucemia mieloide crónica. Asimismo, si el proceso es linfoide no debe presentar clonalidad.

Alteraciones macrofágicas

Cabe diferenciar cada una de las series con actividad macrofágica. Son las siguientes:

Neutrofilia. La denominada neutrofilia (polimorfonucleares superiores a 7,5 × 109/L) es quizá la principal causa de consultas al hematólogo. Posiblemente no sea significativa si no sobrepasa los 10 × 109/L neutrófilos. Es básica la información proporcionada por el laboratorio, y hay que especificar si existe desviación a la izquierda (presencia de formas inmaduras), o si se evidencian alteraciones nucleares o citoplasmáticas, como las formas Pelger o la granulación tóxica. Rara vez se dará la presencia de parásitos intraleucocitarios, dado que es un proceso excepcional. La neutrofilia se induce en numerosas situaciones fisiológicas, como la mujer fértil, que suele tener más polimorfonucleares que el varón, la digestión, las horas de luz diurna, el calor y el ejercicio. También cursan con neutrofilia múltiples procesos específicos, como infecciones, inflamaciones, insuficiencia renal, diabetes, eclampsia, traumatismo agudo, hemorragia aguda, hemólisis aguda, síndromes mieloproliferativos, estrés, taquicardia, tratamiento con glucocorticoides, adrenalina, tabaquismo, humo, grupos étnicos o familiares, hipotermia, radiaciones ultravioleta, administración de gammaglobulinas, de hierro parenteral, de proteínas extrañas, vacunación, tóxicos y venenos, colagenosis y recuperación de una agranulocitosis, entre otros. Sólo situaciones extremas (infecciones o inflamaciones y procesos mieloproliferativos) se acompañan de una «desviación a la izquierda» con presencia de formas inmaduras. Los procesos convulsivos, el dolor, los vómitos, las emociones intensas y la gestación incrementan las cifras de leucocitos a expensas de polinucleares. La leucemia mieloide crónica induce una leucocitosis neutrofílica con presencia de formas inmaduras, de eosinofilia y, sobre todo, de basofilia. Otros procesos mieloproliferativos crónicos pueden cursar con leucocitosis, pero el parámetro de referencia se basa en las alteraciones de la serie roja o plaquetaria. Las leucemias agudas pueden cursar con leucocitosis pero van acompañadas de elementos ajenos a la sangre periférica, los blastos de características tumorales, que muy difícilmente pueden confundirse con elementos normales de la sangre. Se denomina reacción leucemoide a toda leucocitosis masiva que no corresponda a una leucemia.

Neutropenia. Se habla de neutropenia ante un hemograma con valores de polimorfonucleares inferiores a 2 × 109/L, aunque no suele tomarse en cuenta hasta unos valores inferiores a 1,504 × 109/L, por la cantidad de variaciones constitucionales, raciales, etc. que llega a presentar este parámetro. El proceso cobra importancia ante valores inferiores a 1 × 109/L, pues se estima que a partir de esta cifra se incrementa el riesgo de padecer infecciones bacterianas. Se considera un valor de riesgo por debajo de 0,5, aunque cabe tener en cuenta posibles variaciones raciales: con valores estables inferiores a 0,5, individuos de raza negra, judíos, jordanos, palestinos o yemenitas no sufren procesos infecciosos. La menstruación y la menopausia también disminuyen la cifra leucocitaria. Puede existir neutropenia en infecciones bacterianas como la fiebre tifoidea, la brucelosis y la tuberculosis miliar, y en infecciones víricas como la gripe, la hepatitis, la rubéola, infección por citomegalovirus y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), además de por quimioterapia, radioterapia, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, síndrome de Felty y hemodiálisis. Siempre deben descartarse procesos infrecuentes o extrasanguíneos, como la neutropenia cíclica o la seudoneutropenia por marginación, que se descarta al revisar otros hemogramas y comprobar una respuesta normal a procesos infecciosos comunes. La insuficiencia medular y el hiperesplenismo cursan también con neutropenia más o menos marcada. La granulocitopenia crónica idiopática es un proceso que afecta habitualmente a mujeres jóvenes que presentan procesos infecciosos de repetición como cistitis o amigdalitis asociada a aftas mucosas granulopénicas. Cursa con neutropenia de las mismas características que la cíclica, pero sin serlo. Si los procesos infecciosos son habituales o graves, debe tratarse con glucocorticoides o con factores de crecimiento granulocitario. El caso extremo de neutropenia es la agranulocitosis (0-0,54 × 109/L), casi siempre inducida por fármacos o tóxicos que bloquean la maduración granulocitaria en la médula ósea. Son habituales los hemogramas con agranulocitosis sin presencia de un solo neutrófilo. Es una situación de extremo riesgo infeccioso; debe confirmarse mediante la realización de un aspirado medular y la administración de factores estimulantes de colonias granulocíticas, y es preciso tratar la infección en caso de que ya se haya producido. De ahí que sea un proceso que requiera hospitalización inmediata.

Basofilia. Se considera ante una cifra de basófilos superior a 0,254 × 109/L, y se observa en el mixedema, el síndrome nefrótico, la diabetes, la cirrosis, la esplenectomía, los síndromes mieloproliferativos y con algunos fármacos como los antitiroideos y los estrógenos. Es muy importante su relación con la leucemia mieloide crónica: debe sospecharse si coexiste con leucocitosis, neutrofilia con desviación izquierda y eosinofilia. La basopenia no representa ninguna alteración primaria específica. Suele ser concomitante con la eosinopenia.

Eosinofilia. Se define ante unos valores superiores a 0,54 × 109/L. Parece ser que la regulación de los eosinófilos en sangre periférica viene dada por la liberación del contenido granular de los basófilos. Los eosinófilos se ubican en el tejido subepitelial, las vías respiratorias, el pulmón, el tubo gastrointestinal, la vagina, el útero y en las glándulas mamarias durante la fase de lactancia. Los eosinófilos están aumentados fisiológicamente en la raza negra, durante la noche, con el ejercicio violento y con el estrés, en la infancia y durante la menstruación. Aumentan de forma patológica en estados de hipersensibilidad (alergia), en el asma, las parasitosis, las enfermedades exantemáticas infantiles, la escarlatina o la disentería amebiana. Y también en las enfermedades cutáneas, los exantemas farmacológicos, el síndrome de Löffler, el síndrome hipereosinofílico, la leucemia mieloide crónica, la esplenectomía, las neoplasias metastáticas, la panarteritis nodosa, el síndrome de Churg-Strauss, la artritis reumatoide, la sarcoidosis, las micosis (aspergilosis, coccidioidomicosis), la neumonía eosinofílica, incluida la tropical, y en la hemodiálisis. Asimismo, se observa eosinofilia en la enfermedad de Hodgkin y en la mastocitosis (urticaria pigmentosa), así como en los carcinomas mucosos o diseminados. Nunca servirán para diagnosticar el cuadro clínico, pero inducen el diagnóstico. El síndrome hipereosinofílico es una condición extremadamente rara, que cursa con destrucción tisular mediada por los eosinófilos. En las parasitosis pueden alcanzar el 80% de los leucocitos circulantes, e incluso presentarse como reacciones leucemoides. En infestaciones crónicas, de larga evolución, puede decaer la cifra de eosinófilos, hasta invertirse la respuesta y llegar a la paradoja de una parasitosis intensa sin eosinofilia. Esta situación es frecuente en las oxiuriasis.

Eosinopenia. La desaparición de los eosinófilos de la fórmula leucocitaria es habitual en las infecciones agudas, durante la fase «de lucha». También con el estrés, el parto, la administración de epinefrina o de glucocorticoides, en endocrinopatías como las crisis hipoglucémicas, la enfermedad de Cushing y el hipertiroidismo. En la caquexia y la agonía los eosinófilos desaparecen de forma característica. También la ovulación induce eosinopenia, al igual que las infestaciones parasitarias de muy larga evolución.

Monocitosis. Se considera monocitosis una cifra superior a 0,84 × 109/L. Los monocitos son células en tránsito por la sangre, desde la médula ósea hacia los tejidos de todo el organismo, donde se diferencian funcionalmente en macrófagos. Contienen organelas en su citoplasma que son las causantes de su función macrofágica. Amén de regular los mecanismos de la inflamación, procesan y presentan los antígenos a los linfocitos, durante la respuesta inmunitaria específica. Siempre indican actividad del sistema mononuclear fagocítico. Se habla de monocitosis franca en presencia de unos valores superiores a 1,04 × 109/L. Se observa monocitosis en las infecciones, generalmente subagudas o crónicas (tuberculosis, endocarditis, sífilis, brucelosis, listeriosis), en la recuperación de infecciones o de agranulocitosis, con el paludismo, la fiebre tifoidea, la ricketsiosis, el sarampión, la varicela, la tripanosomiasis, la leishmaniasis, las neoplasias, el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide, la sarcoidosis o la corticoterapia. Es notorio intentar descartar una mononucleosis infecciosa en caso de monocitosis. Las células características de la mononucleosis no tienen nada que ver con los monocitos. Son linfocitos T reactivos, hiperbasófilos, a menudo denominados «virocitos», porque también se observan en otras infecciones víricas como por citomegalovirus y herpes. También pueden verse en la toxoplasmosis, junto con poliadenia, faringitis y fiebre. La diferencia entre estas células y los monocitos es muy evidente, ya que se trata de linfocitos y no de monocitos. Una vez descartados los procesos previos, una monocitosis acompañada de disgranulopoyesis, de anemia con diseritropoyesis o trombocitopenia podría corresponder a una leucemia mielomonocítica crónica. Prácticamente nunca aparecerá como una monocitosis aislada, pero es muy probable que no vaya acompañada de ningún signo clínico, salvo astenia.

Monocitopenia. Se considera ante valores inferiores a 0,24 × 109/L. Es característica de la infección aguda, el estrés, el tratamiento con corticoides y en yatrogenia (quimioterapia). En procesos muy poco habituales (leucemias agudas, tricoleucosis) también puede existir una monocitopenia.

Alteraciones linfocitarias

Los linfocitos se generan en los órganos linfoides, diseminados por todo el organismo, incluida la médula ósea. Son células altamente específicas. Existe una gran diferenciación funcional (linfocitos T, B, nulo y citolítico natural...), que es difícil de reconocer sólo con determinaciones morfológicas. Con frecuencia se requieren estudios inmunofenotípicos para lograr su correcta filiación. Aun así, es el elemento de sangre periférica que puede provocar más errores en su clasificación morfológica.

Linfocitosis. Se denomina así cuando los valores linfoides son superiores a 4,04 × 109/L. Los linfocitos aumentan desde el nacimiento hasta el primer año de vida, e incluso alcanzan una forma de leucemoide totalmente fisiológica. A partir de entonces disminuyen hasta la pubertad; sucede al revés a partir de edades cercanas a los 65 años. Mayoritariamente son linfocitos T (65-75%), algunos con granulación escasa en su citoplasma; el resto son linfocitos B, linfocitos grandes granulares con actividad citolítica. Así, se observa linfocitosis en lactantes, niños y adolescentes, en evolución progresivamente decreciente. También en personas que viven a grandes alturas y con calor seco, al inicio de la madrugada y en las infecciones agudas víricas (mononucleosis infecciosa, infección por citomegalovirus, hepatitis víricas, primoinfección por VIH, herpes tipo 6, procesos exantemáticos infantiles). Se observa asimismo en infecciones crónicas: brucelosis, tuberculosis, sífilis, dengue, fiebre Q, en tirotoxicosis y otros procesos endocrinos (mixedema, la enfermedad de Basedow y la enfermedad de Addison). Y también en intoxicaciones por benzol y arsénico o como reacción de hipersensibilidad a fármacos y carencias de vitaminas B y C. La linfocitosis postinfecciosa, con reaparición de eosinófilos, es un buen signo de respuesta positiva a la infección. En la linfocitosis de la leucemia linfática crónica, casi siempre sin manifestaciones clínicas acompañantes aunque algunas veces con adenopatías, a menudo se observan sombras de Gumprecht, linfocitos de escaso citoplasma y núcleo con cromatina grumosa, y debe cumplir con la presencia de marcadores inmunofenotípicos específicos. Aunque sea un proceso propiamente hematológico, aunque se observe una cifra leucocitaria muy elevada, no se trata de una hospitalaria sólo por estos datos. Procesos más raros, como un linfoma transformado en leucemia y el síndrome de Sézary, pueden ser confundidos con leucemia linfoide crónica o con leucemia aguda. Siempre que exista una uniformidad celular mononucleada, por ejemplo en el 95% de elementos linfoides, aunque no se describa su morfología, es obligado descartar procesos graves como una agranulocitosis o una leucemia aguda o crónica. Está descrita la linfocitosis de la fumadora, de estirpe B, habitualmente no clonal, en mujeres fumadoras jóvenes o de mediana edad. Los linfocitos son maduros, aunque pueden observarse formas anómalas, activadas y característicamente binucleadas. No presentan patología asociada y no se sabe, de momento, su significado biológico.

Linfopenia. Se define ante unas cifras de linfocitos inferiores a 1,54 × 109/L. Es un proceso frecuente, que se da en todas las situaciones de estrés biológico, dolor intenso, abdomen agudo, postoperatorio inmediato, parto, desnutrición grave, al inicio de infecciones como una neumonía, tuberculosis, gripe o sepsis grave, enfermedad de Hodgkin, agranulocitosis, tratamiento con glucocorticoides, radioterapia, pancreatitis, carcinomas, lupus, infección por VIH, quimioterapia, síndromes de inmunodeficiencia, administración de globulinas antilinfocíticas, inmunodepresores, etc. También se observa una linfopenia fisiológica por la mañana y en la agonía, con granulopenia y presencia de formas degenerativas necróticas.

Miscelánea

Cabe describir, por último, las siguientes alteraciones:

Alteraciones de las plaquetas. Se valoran la cantidad y la morfología. Dado que se dedicará un tema completo a la hemostasia, no se abordará en estas páginas.

Pancitopenia. Se define como una disminución de las tres series nobles hemáticas y se observa en sepsis graves, en el síndrome hemofagocítico, en la invasión medular por carcinoma, el linfoma, la osteomieloesclerosis, la tuberculosis miliar y la mastocitosis. También inducen pancitopenias los timomas, la aplasia secundaria o la idiopática, las radiaciones, los tóxicos, incluidos los citostáticos como metotrexato, los antibióticos y antifólicos (cotrimoxazol), el hiperesplenismo por una hepatopatía crónica, la leishmaniasis, las lipoidosis (enfermedades de Gaucher y de Niemann-Pick), la sarcoidosis, el lupus y la hemoglobinuria paroxística nocturna.

Reacción leucoeritroblástica. En situaciones de agobio medular, cuando la médula está ocupada por elementos extramedulares o en casos de fibrosis medular, en sangre periférica se observa la presencia de desviación a la izquierda leucocitaria, hematíes nucleados circulantes, anisopoiquilocitosis y dacriocitosis, tanto más abundantes cuanto más intensa sea la reacción medular. Es habitual encontrarla en los síndromes mieloproliferativos, sobre todo en la mielofibrosis, aunque también se observa en las hemorragias, la hemólisis, las infecciones profundas como la tuberculosis miliar o las micosis, en la sarcoidosis y en la enfermedad de Gaucher. Una situación muy común es su presencia ante tumores que han invadido la médula ósea.

 

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS

• La mayoría de las alteraciones del hemograma corresponden a procesos del ámbito de la atención primaria, por lo que hay que descartarlos antes de derivar al paciente a la consulta de un hematólogo.

• Las neutrofilias de más de 200 × 109/L elementos y la sospecha de agranulocitosis requieren una derivación inmediata del paciente al hospital. La sospecha de leucemia aguda no es tan urgente como los cuadros anteriores si no va acompañada de hemorragia o de fiebre.

• La esplenectomía, al erradicarse un órgano de almacenamiento hemático, induce un incremento circulatorio de los elementos nobles de la sangre, que se evidencia en la fórmula leucocitaria con una leucocitosis global, con incremento de todas las series y con trombocitosis. El aumento de la serie roja es mucho menos evidente, excepto en casos de esplenectomía por hemólisis.

• Ante una leucocitosis debe valorarse siempre el tipo de célula predominante. Las leucocitosis neutrofílicas casi siempre son indicativas de un proceso infeccioso o inflamatorio, mientras que una leucocitosis linfoide asintomática en un adulto obliga a descartar un síndrome linfoproliferativo.

• Una leucopenia asintomática nunca constituye una urgencia inmediata. Sólo una agranulocitosis (granulocitos inferiores a 0,54 × 109/L sin causa conocida) requiere una confirmación inmediata y tratamiento, ineludible si hay fiebre.

• Una fórmula leucocitaria con presencia de células blásticas siempre debe derivarse al hematólogo.

 

Bibliografía

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Foro del Grupo Español de Citología Hematológica (GECH). Disponible en: www.gechem.net

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Woessner Casas S, Florensa Brich L. La citología óptica en el diagnóstico hematológico, 5.ª ed. Madrid: Acción Médica y Fundación Española de Hematología y Hemoterapia, 2006.

Información adicional

  • Autor: A. Flores López Servicio de Hematología y Hemoterapia. Institut Català d’Oncologia. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)
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