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Infecciones intestinales importadas

Objetivos de aprendizaje
- ¿Cuáles son las principales causas de los síndromes gastrointestinales importados más frecuentes?
- ¿Qué aspectos hemos de considerar al abordar estas patologías?
- ¿Qué métodos diagnósticos debemos utilizar?

1. Introducción
Los síndromes gastrointestinales son motivo de consulta habitual por parte de la población inmigrante en el ámbito de la atención primaria. En este grupo de pacientes tendremos que ampliar el abanico diagnóstico y contemplar también enfermedades que podrían ser importadas, es decir, enfermedades adquiridas en los países de origen. En el momento de abordar estas patologías en la población inmigrante, deberemos tener en cuenta algunas consideraciones que nos ayudarán a definir el perfil del paciente.
Más allá de la dificultad que pueda representar la barrera idiomática, el abordaje antropológico nos obliga a tener en cuenta que cada cultura tiene sus costumbres, su propia manera de vivir y de entender la enfermedad, de explicar unos síntomas.
Saber cuál es el país de procedencia del paciente puede contribuir a sospechar o a descartar ciertas infecciones. Algunas de ellas están determinadas por un medio ecológico y un clima concretos que condicionan la existencia de vectores y reservorios de la enfermedad. Así, hay infecciones que están limitadas a una distribución geográfica por la presencia de su vector, como la infección por Trypanosoma cruzi en la enfermedad de Chagas, que sólo encontramos en América Latina. Por otro lado, muchas de estas infecciones tienen el denominador común de la exposición a condiciones higiénicas deficientes, como sucede en la hepatitis A, la fiebre tifoidea y otros parásitos intestinales.
Otro dato diferencial lo constituye el tiempo de estancia en el país receptor. El espectro de infecciones no será el mismo en una persona que acabe de llegar de su país que en alguien que lleve residiendo más de 20 años en la Unión Europea. La mayoría de parasitosis importadas intestinales, por el propio curso de la enfermedad, desaparecerán de forma natural a los 3-5 años de llegar al país de acogida, y permanecerán asintomáticas o presentarán síntomas tan leves e inespecíficos que pasarán desapercibidas. Sin embargo, hay que tener en cuenta que muchos de estos pacientes viajan a menudo a sus países de origen a visitar a sus familiares, con el consiguiente riesgo de reinfectarse.
Los parásitos intestinales diagnosticados con más frecuencia en la población inmigrante son las uncinarias (Ancylostoma duodenale y Necator americanus), Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura y Giardia intestinalis2.
A diferencia de las parasitosis señaladas, algunas infecciones tienen la capacidad de perdurar en el tiempo; así sucede en la infestación por el parásito Strongyloides stercolaris, que tiene la capacidad de completar su ciclo vital en el individuo y, por tanto, de mantener la infección durante más de 40 años en ausencia de reinfecciones. En otras infecciones, como la esquistosomiasis (Schistosoma spp) o la enfermedad de Chagas (infección por T. cruzi), la enfermedad puede manifestarse años después de la primoinfección.
La tuberculosis es una enfermedad emergente en la población inmigrante. Su mayor incidencia se registra en los 5 primeros años de estancia en el nuevo país, siendo del 23-35% durante el primer año. La tuberculosis abdominal es una forma poco habitual y su diagnóstico puede ser difícil.
Hay que considerar la existencia de comorbilidades que podrían aumentar el riesgo de determinadas infecciones y/o a desencadenar cuadros más graves y con una elevada mortalidad. Así sucede en los pacientes con alteración en la inmunidad, sea por infecciones como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o por estar sometidos a un tratamiento inmunosupresor. En estos casos puede producirse una reactivación y/o diseminación de la enfermedad, como en el caso de la histoplasmosis diseminada, la reactivación del Chagas o el síndrome de hiperinfección por S. stercolaris.
Vamos a detenernos en aquellas etiologías que deberemos contemplar ante los síndromes gastrointestinales más frecuentes.

2. Disfagia
• Enfermedad por T. cruzi, o enfermedad de Chagas. Es una infección de transmisión vectorial que se distribuye por América Latina, desde México hasta Argentina. Se calcula que hay 14 millones de infectados y que, de ellos, sólo un 20-30% desarrollarán la enfermedad, que se manifestará a los 10-20 años de adquirir la infección. El parásito tiene afinidad por la musculatura y el tejido nervioso autónomo, lo que ocasiona disfunciones en órganos diana como el corazón, el sistema digestivo y el nervioso. A la larga, la inflamación crónica condiciona una fibrosis y disfunción de los órganos afectados. La afectación digestiva más común es el megaesófago, caracterizado por un tránsito esofágico lento por denervación, peristaltismo disminuido y acalasia del esfínter esofágico inferior. Los síntomas iniciales suelen ser disfagia, regurgitación y reflujo. En las fases avanzadas, el paciente puede presentar infecciones respiratorias de repetición y pérdida de peso. Otras manifestaciones digestivas no tan frecuentes son la gastritis crónica, la dilatación duodenal, la disbacteriosis por descenso del peristaltismo, la hipertonía del esfínter de Oddi, la colecistomegalia y la colelitiasis.
• Infección por el VIH e infecciones oportunistas. En un estudio de cohortes reciente sobre la infección por el VIH en España, se observó que casi un tercio de los pacientes naive infectados habían nacido en el extranjero, el 16% en América Latina, el 5,8% en el África subsahariana y el 3,7% en Europa del este3. De los 33 millones de individuos infectados por el VIH, 22,4 viven en el continente africano, 3,8 en el sureste asiático y 2 en América Latina, frente a los 850.000 que residen en Europa. Así pues, una causa de disfagia que debe considerarse es la infección por el VIH y las enfermedades oportunistas asociadas a él, como la candidiasis, la infección herpética o la infección por citomegalovirus.

3. Sangrado gastrointestinal
• Cirrosis por los virus de la hepatitis B y C. Hay que tener en cuenta que poblaciones como la africana y la asiática presentan una prevalencia más alta de infección por el virus de la hepatitis B y C (VHB y VHC), siendo la primera uno de los mayores problemas de salud en el África subsahariana. En los inmigrantes africanos, la frecuencia de algún marcador positivo de infección por VHB es superior al 50%, y la tasa de portadores del antígeno de superficie de la hepatitis B oscila entre el 2,5 y el 21%, siendo del 11-15% entre los procedentes del sureste de Asia y del 2-4% entre los del resto de Asia. Estos datos justificarían el cribado de la infección en adultos jóvenes. Cabe destacar la existencia de la variante de la hepatitis B mutante precore, que se asocia al antígeno e negativo pero con una carga viral elevada y un alto riesgo de cronificarse, y que en el continente asiático presenta unas prevalencias altas (15-20%). Respecto al VHC, en inmigrantes africanos su frecuencia es del 7-10%, aunque puede alcanzar el 17% en ecuatoguineanos. En refugiados del sureste asiático es del 2%. Sobre el 20% de los infectados desarrollarán cirrosis y complicaciones asociadas a ésta, como las varices esofágicas, que producen sangrado gastrointestinal.
• Esquistosomiasis. Una causa importante de enfermedad hepática crónica en los países tropicales es la esquistosomiasis. Se estima que afecta aproximadamente a 200 millones de personas en el mundo, y se distribuye por el África subsahariana, Asia y América Latina (Brasil, Venezuela). La transmisión en humanos se produce tras la exposición a aguas infestadas con el huésped intermedio, que es un caracol de agua dulce. Los gusanos adultos viven en los plexos mesentéricos, donde ponen huevos que migran y se calcifican ocasionando una reacción granulomatosa a su alrededor y una fibrosis crónica. La afectación digestiva de la esquistosomiasis puede cursar como un síndrome hepatoesplénico por fibrosis periportal, hepatoesplenomegalia e hipertensión portal presinusoidal. Las complicaciones debidas a la hipertensión portal suelen ser la ascitis y las varices esofágicas.
• Strongyloides y uncinarias. Son nematodos de distribución mundial que, en relación directa con unas condiciones higiénicas deficientes, suelen transmitirse por vía transcutánea a través de la contaminación de suelos que contienen larvas. Viven en la luz intestinal y causan infecciones en su mayor parte asintomáticas o que producen molestias abdominales inespecíficas. A menudo el diagnóstico se realiza por el estudio de una eosinofilia asintomática. Las uncinarias o anquilostomiasis pueden cursar con anemia ferropénica crónica, ya que son parásitos hematófagos que además producen laceraciones en la mucosa intestinal. En el caso de la estrongiloidiasis, ocasionalmente se detecta sangre oculta en las heces de los individuos con infección crónica, e incluso se han descrito hemorragias digestivas masivas.

4. Diarrea
Cabe distinguir entre la diarrea aguda y la crónica. La diarrea aguda es la causa más frecuente de consulta después de un viaje, así que ante un episodio de diarrea aguda deberemos preguntar sobre el antecedente de un viaje y las exposiciones de riesgo durante el mismo (consumo de agua no tratada o de alimentos crudos o poco cocinados). La infección bacteriana es la causa del 80% de la diarrea en países en desarrollo. El periodo de incubación suele ser de 5-14 días, y más largo en caso de infecciones producidas por parásitos. Aunque la mayoría de episodios son autolimitados y se curan de forma espontánea, hay que tener mostrar cierta precaución. Así, la malaria puede cursar con fiebre y acompañarse de un síndrome diarreico, de modo que siempre deberemos descartarla cuando el paciente proceda de una zona endémica de paludismo, dada su potencial gravedad.

4.1. Diarrea aguda
• Bacteriana. La bacteria asociada con mayor frecuencia a la diarrea del viajero es Escherichia coli, que suele tener un periodo de incubación corto, acostumbra a tener características acuosas y en general se resuelve sin necesidad de tratamiento específico. Si la diarrea se acompaña de fiebre y muestra características inflamatorias, deberemos considerar la realización de un coprocultivo y el tratamiento con antibióticos, dada la posibilidad de que se trate de Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia o E. coli enteroinvasiva.
• Colitis amebiana. Se calcula que alrededor de 48 millones de personas en el mundo están infectadas por Entamoeba histolytica, aunque la enfermedad sólo es sintomática en el 10% de los casos. La infección grave suele afectar a mujeres embarazadas, niños, personas con malnutrición y pacientes en tratamiento con corticoides. Su único huésped es el hombre, y la transmisión se produce al ingerir bebida o comida contaminada con heces humanas. Sus principales factores de riesgo son un nivel higiénico deficiente y los viajes. Tras la ingestión de quistes de E. histolytica, se exquistan en el intestino delgado liberando trofozoítos, su forma invasora. En un 10% de los casos, los trofozoítos invaden la mucosa y pueden ocasionar colitis y disentería (diarrea con sangre y moco por las úlceras de la mucosa intestinal). Un 10% de los pacientes asintomáticos serán portadores. Las peores complicaciones de la colitis amebiana son el megacolon tóxico y la perforación intestinal. El tratamiento se basa en la administración de un antibiótico sistémico (metronidazol) y un amebicida intraluminal, como la paromomicina o la diloxanida. Es necesario tratar a los portadores asintomáticos.
• Giardiasis. Giardia intestinalis es el protozoo más común en humanos y tiene una distribución universal. Causa el 3% de la diarrea del viajero. El proceso suele resolverse en 2-4 semanas, pero en un 25% de los pacientes los síntomas persisten más de 7 semanas. El principal síntoma de la giardiasis es la diarrea, que al principio presenta características acuosas y luego se vuelve esteatorreica y se asocia a náuseas, dolor abdominal y pérdida de peso. Algunos pacientes desarrollan una diarrea crónica con pérdida de peso y malabsorción, que en niños puede conllevar un retraso del crecimiento normal. Puede asociarse a una enteropatía pierde-proteínas, intolerancia a la lactosa y colon irritable. Se trata con metronidazol o tinidazol.
• Balantidium coli. Es un protozoo humano de transmisión fecal-oral cuyos trofozoítos, como los de E. histolytica, tienen capacidad invasiva. Los pacientes pueden permanecer asintomáticos (80%), desarrollar una disentería aguda o sufrir diarrea crónica. En los casos graves puede tratarse con tetraciclinas.
• Tricuriasis. T. trichiura es un nematodo de 3-4 cm de longitud que coloniza el colon y el recto tras la ingestión de alimentos o agua contaminados con heces. Clínicamente suele cursar con distensión abdominal, vómitos y pérdida de peso. Las infecciones graves pueden ocasionar disentería, tenesmo y retraso en el crecimiento y característicamente prolapso rectal en niños. También se han descrito anemia, hipoalbuminemia y eosinofilia. La rectoscopia muestra una mucosa ulcerada que puede simular la enfermedad de Crohn. Presenta una buena respuesta al tratamiento con mebendazol o albendazol.

4.2. Diarrea crónica
• Giardia, Strongyloides, T. trichiura y B. coli. Como ya se ha señalado, pueden causar diarrea crónica.
• Cryptosporidium parvum. Infección protozoaria que afecta a niños y a pacientes infectados por el VIH. La transmisión se produce al consumir agua contaminada. En pacientes con SIDA puede dar lugar a una diarrea grave y prolongada parecida al cólera. Los quistes eliminados en las heces son de pequeño tamaño (3-6 µm), por lo que se precisan tinciones especiales (Ziehl-Neelsen modificada) para su diagnóstico.
• Isospora belli y Cyclospora cayetanensis. Son protozoos coccidios que necesitan un periodo de esporulación en el ambiente antes de volverse infecciosos. La transmisión tiene lugar a través del agua o de comida contaminada. Suelen producir diarrea acuosa voluminosa, que tiende a ser grave en pacientes inmunodeprimidos. La diarrea puede acompañarse de febrícula, astenia, anorexia y pérdida de peso. Puede tratarse con cotrimoxazol.
• Esquistosomiasis. El paso de huevos a través de la mucosa intestinal suele ocasionar una inflamación crónica del intestino grueso, que puede ser intermitente y acompañarse de diarrea sanguinolenta, tenesmo, formación de seudopólipos, hipoalbuminemia y anemia, produciendo un cuadro similar a una colitis ulcerosa. La biopsia rectal o la colonoscopia con biopsia pueden ayudar a establecer el diagnóstico al revelar una inflamación granulomatosa.
• Esprúe tropical. Debe sospecharse ante un síndrome de malabsorción de duración superior a 2 meses y el antecedente epidemiológico de haber residido en una zona tropical o subtropical durante más de 3 meses. La etiología no está clara y el diagnóstico se realiza por exclusión de otras causas. En la endoscopia y la biopsia yeyunal puede observarse atrofia parcial de las vellosidades del yeyuno, hiperplasia de las criptas e infiltrados linfocitarios, junto con un sobrecrecimiento bacteriano. Clínicamente se manifiesta con diarrea con malabsorción y esteatorrea. El cuadro suele mejorar con el tratamiento con tetraciclinas y suplementos de folatos.
• Colon irritable. Varios estudios han descrito que un 3-10% de los pacientes a quienes se diagnostica una diarrea del viajero desarrollan más tarde colon irritable.

5. Dolor abdominal
El dolor abdominal representa el 18% de los motivos de consulta urgente en pacientes inmigrantes. En un 53% de los casos el dolor tiene características mal definidas.

5.1. Suboclusión u obstrucción abdominal
• Ascaris lumbricoides. Este nematodo se transmite mediante la ingestión de agua o alimentos contaminados con heces. Se estima que afecta a un 25% de la población mundial, y la mayoría de los casos se dan en países del trópico. Los niños presentan infecciones más graves. Los gusanos adultos viven en la luz intestinal y su gran tamaño (35-40 cm) hace que una de sus manifestaciones más comunes sea el dolor abdominal por obstrucción intestinal, usualmente en la válvula ileocecal, sobre todo ante una infestación masiva. También se han descrito casos de vólvulos y perforación intestinal.
• Tuberculosis. La tuberculosis abdominal afecta predominantemente a jóvenes adultos, y representa el 12% de las tuberculosis extrapulmonares y el 1-3% de todas las tuberculosis. Su localización más frecuente es la región ileocecal y el intestino delgado. Suele manifestarse como una masa palpable en el cuadrante superior derecho, pero también puede complicarse y presentarse como una obstrucción por estenosis de la mucosa, una perforación o un síndrome de malabsorción. La mayoría de los pacientes tienen síntomas constitucionales asociados4. En la tuberculosis intestinal es común la infección por Mycobacterium bovis por el consumo de leche contaminada; aunque es menos patógeno, habrá que tenerlo en cuenta de cara al tratamiento, ya que presenta resistencia a la pirazinamida.
• Estrongiloidiasis. Se han descrito casos de dolor abdominal con cuadros de suboclusión intestinal por S. stercolaris.

5.2. Peritonitis
• Fiebre tifoidea. Producida por Salmonella typhi y paratyphi A, B y C, la fiebre tifoidea tiene una distribución universal y siempre está directamente relacionada con las condiciones higiénicas deficientes. La complicación más temible es la perforación intestinal, que se da en el 2-4% de los pacientes y se asocia a una mortalidad elevada (50%). La presencia de un recuento elevado de leucocitos en esta enfermedad debe hacernos sospechar esta complicación.
• Tuberculosis. En países como la India, el 5-9% de las perforaciones intestinales tienen como origen la infección tuberculosa, que es la segunda causa más frecuente después de la fiebre tifoidea. Las perforaciones tuberculosas pueden deberse a enfermedad peritoneal, pero también a rupturas de nódulos linfáticos caseosos.

5.3. Dolor abdominal crónico
• Hemoglobinopatías. Ante una historia de dolor abdominal crónico hay que valorar la existencia de alguna hemoglobinopatía, como la drepanocitosis. Las hemoglobinopatías son habituales en el África subsahariana. Aunque existe una gran variabilidad clínica, suelen cursar con anemia hemolítica y crisis vasooclusivas por infartos en el esqueleto axial, los pulmones y el bazo. Estas crisis a menudo se desencadenan por infecciones, acidosis, deshidratación o hipoxia. La drepanocitosis es muy común en el África ecuatorial, con una frecuencia aproximada del 25%; también es habitual en Arabia Saudí y el sureste asiático.
• Tuberculosis ileocecal. Como ya se ha comentado, la principal complicación de la tuberculosis intestinal es la obstrucción debida al estrechamiento luminal por hiperplasia cecal, estenosis del intestino o adherencias múltiples, que pueden cursar con dolor abdominal crónico.
• Ameboma. Tras infecciones repetidas por E. histolytica, puede desarrollarse tejido de granulación en la luz intestinal, habitualmente en la región ileocecal y el colon ascendente, y causar dolor abdominal crónico.
• Helmintos intestinales. La mayoría de parasitosis intestinales pueden cursar con dolor abdominal crónico.

6. Masa abdominal
• Tuberculosis intestinal. Como ya se ha indicado, cuando se localiza en la región ileocecal, puede manifestarse como una masa palpable en el cuadrante superior derecho.
• Linfoma de Burkitt. Es el subtipo de linfoma no Hodgkin más agresivo. Suele ocurrir en áreas donde la malaria es endémica y se relaciona con la infección del virus de Epstein-Barr. Es el cáncer más común en la infancia en el África tropical, y puede manifestarse como una masa abdominal cuando aparece en el intestino delgado, sobre todo en el íleon.
• Esplenomegalia hiperreactiva por malaria. Es una causa común de esplenomegalia en áreas con una alta transmisión malárica. La causa es una activación linfoide policlonal que desencadena una respuesta inmunitaria anormal a la malaria. El diagnóstico diferencial se hará con el síndrome hepatoesplénico por esquistosomiasis, la leishmaniasis visceral y los síndromes linfoproliferativos. Suele responder al tratamiento antimalárico.
• Ameboma. El tejido de granulación puede llegar a constituir una masa abdominal y simular un carcinoma de colon.

7. Enfermedad hepatobiliar
• Esquistosomiasis digestiva. La forma hepatoesplénica se ha comentado en el apartado sobre sangrado gastrointestinal.
• Absceso hepático amebiano. Un 5-10% de los pacientes con colitis amebiana desarrollan una enfermedad diseminada mediante la generación de abscesos a distancia. El absceso hepático amebiano es la forma más común de amebiasis extraintestinal y aparece meses después de la exposición. En aproximadamente el 70% de los casos no hay historia de diarreas y un 10% de los pacientes tienen disentería en el momento del diagnóstico. Suele presentarse de forma aguda con fiebre, escalofríos y dolor en el hipocondrio derecho, que puede irradiarse característicamente a la espalda y a la región escapular. También puede tener una presentación subaguda en forma de pérdida de peso, astenia y febrícula. En la exploración física suele observarse hepatomegalia; si se produce dolor agudo o edema en la pared abdominal o en el espacio intercostal, existe la posibilidad de una ruptura inminente. Por contigüidad, puede afectar a la pleura y manifestarse en forma de dolor costal y clínica respiratoria. La serología de E. histolytica es positiva en el 99% de los casos.
• Quiste hidatídico. La infección se produce por la ingestión de huevos de Echinococcus granulosus. Tiene una alta prevalencia en zonas de América del Sur, África, China y antigua Unión Soviética. La hidatidosis multilocular (E. multilocularis) tiene una distribución más amplia por el hemisferio norte y una evolución más agresiva. Ambas formas de hidatidosis se producen tras la contaminación oro-fecal con los huevos del cestodo eliminados por el hospedador definitivo (generalmente el perro), desarrollándose la forma larvaria en el hombre en forma de quiste. El periodo de incubación puede ser de meses a años o incluso décadas, y la mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos durante mucho tiempo, a veces de por vida. Más del 90% de los quistes se localizan en el hígado, el pulmón o ambos, y cuando se complican desencadenan clínica por compresión, fistulización, ruptura al árbol bronquial o la vía biliar, invasión del sistema venoso o sobreinfección. La forma multilocular se comporta en su evolución como un carcinoma o una cirrosis.
• Fasciola, Clonorchis, Opisthorchis. Estos trematodos causan infecciones que afectan al árbol biliar. Fasciola tiene una distribución mundial, Clonorchis se distribuye por Asia y Opisthorchis por Asia y Europa del Este. La infección se produce con la ingestión de pescado o carne crudos (Clonorchis y Opisthorchis) o de plantas acuáticas (Fasciola). Los gusanos adultos pueden vivir y migrar por en el árbol biliar durante largos años y ocasionar clínica por obstrucción mecánica o inflamación de los conductos en forma de cuadros de colangitis crónica. Estas infecciones se asocian a un riesgo elevado de colangiocarcinoma. Pueden sospecharse ante la presencia de fiebre, dolor en el hipocondrio derecho, ictericia y eosinofilia.
• Ascaris. Este nematodo que habita en la luz intestinal sin adherirse puede migrar a la vía biliar y dar lugar a sintomatología obstructiva, colangitis y formación de abscesos hepáticos.

8. Estreñimiento
Tendremos que considerar el tipo de dieta e incidir en las medidas higiénico-dietéticas de cada paciente.
• Parasitosis. La mayoría de parasitosis intestinales pueden ocasionar alteración del ritmo deposicional y estreñimiento.
• Enfermedad de Chagas. El megacolon es otra manifestación de la enfermedad de Chagas que generalmente se asocia al megaesófago y/o a afectación cardiaca. Suele existir dilatación de sigma, y se extiende al recto en el 80% de los afectados. El síntoma más común es el estreñimiento. A la larga, puede cursar como un dolicomegacolon.

 

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS
• La mayoría de parasitosis intestinales desaparecen a los 3-5 años de llegar al país receptor, pero otras pueden persistir durante años incluso en ausencia de viajes al país de origen.
• La presencia de un síndrome gastrointestinal asociado a eosinofilia puede indicar la existencia de una parasitosis importada.
• La tuberculosis es una enfermedad emergente en la población inmigrante y su incidencia es más alta en los primeros años de estancia en el país receptor.
• La elevada prevalencia de infecciones como el VIH, el VHB y el VHC en algunos países de África y Asia justificaría el cribado de la infección en adultos jóvenes.

Bibliografía
1. Monge-Maillo B, Jiménez C, Pérez-Molina JA, Norman F, Navarro M, Pérez-Ayala A, et al. Imported infectious diseases in mobile populations, Spain. Emerg Infect Dis. 2009; 15(11): 1.745-1.752.
2. Martín Sánchez AM, Hernández García A, González Fernández M, Alfonso Rodríguez M, Hernández Cabrera M, Pérez Arellano JL. Parasitosis intestinales en población inmigrante subsahariana asintomática. Gran Canaria 2000. Rev Clin Esp. 2004; 1: 14-17.
3. Caro-Murillo AM, Gutiérrez F, Manuel Ramos J, Sobrino P, Miró JM, López-Cortés LF, et al. HIV infection in immigrants in Spain: epidemiological characteristics and clinical presentation in the CoRIS Cohort (2004-2006). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009; 27(7): 380- 388.
4. MP Sharma, Vikram Bhatia. Abdominal tuberculosis. Indian J Med Res. 2004; 120: 305-315.
5. http://www.camfic.cat/CAMFiC/Seccions/GrupsTreball/Docs/Cocoopsi/CORR_CHAGASweb_23abril_07.pdf.
 

Información adicional

  • Autor: S. Roure. Unitat de Salut Internacional Metropolitana Nord. Unitat de Malalties Infeccioses. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)
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