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Cistitis recurrentes en la mujer

Dr. Francisco José Brenes Bermúdez
Médico de Familia. Centro de Atención Primaria Llefià. Badalona (Barcelona)


Las infecciones del tracto urinario (ITU), después de las infecciones respiratorias, son la segunda causa de consulta por una patología infecciosa en atención primaria1. Un 50-60% de las mujeres presentará, al menos, un episodio de ITU en su vida2. En la mujer, la cistitis es la ITU más frecuente, sobre todo en las mujeres jóvenes activas sexualmente1. En las mujeres posmenopáusicas la presencia de cistitis se relaciona con el déficit estrogénico y otras alteraciones (cistocele, incontinencia urinaria, etc.)1,3.

En España, el uropatógeno más frecuente en las mujeres de 18-65 años de edad es Escherichia coli (79,2%), seguido por Staphylococcus saprophyticus (4,4%; el más aislado en mujeres menores de 30 años), Proteus mirabilis (4,3%; el más aislado en mujeres mayores de 50 años), Enterococcus faecalis (3,2%) y Klebsiella pneumoniae (2,3%)4.La mayoría de las ITU están producidas por microorganismos aerobios gramnegativos procedentes de la zona del colon (enterobacterias)1,5,6.

En función de la edad, se pueden diferenciar varios factores de riesgo para presentar ITU recurrentes7,8.
En las recurrencias detectadas entre los 15 y los 50 años de edad, los principales factores son el coito, la nueva pareja sexual en el año previo, el uso de espermicidas, la antibioticoterapia previa, las ITU previas, los antecedentes de ITU en la infancia y la historia de ITU familiar de primer grado en mujeres9,10.

El inicio de la actividad sexual incrementa el riesgo de padecer una ITU en 3,5 veces; posteriormente, según la frecuencia de su práctica, se dispara desde 0 (sin coitos en 7 días) hasta 2,6 (3 coitos en 7 días) y 9 veces (7 coitos en 7 días)8.

En las mujeres posmenopáusicas de 50-70 años de edad, sanas y que no sean portadoras de catéter, el factor más predisponente a presentar ITU es la disminución de los estrógenos (su déficit aumenta el pH vaginal, disminuyendo la cifra de lactobacilos y aumentando la de E. coli). Otros factores son: incontinencia urinaria, cirugía urogenital, cistocele, estatus no secretor e historia de ITU antes de la menopausia8.

En las mujeres ancianas institucionalizadas, el principal factor de riesgo es el sondaje vesical y el estado funcional del sistema urinario8,11.


Concepto y clasificación
Un 32% de las mujeres con cistitis presenta cistitis recurrentes, esto es, la presencia de, al menos, 3 episodios de ITU en los últimos 12 meses, o 2 episodios en los últimos 6 meses12. A su vez, las cistitis recurrentes se clasifican en recidivas y reinfecciones.

Las recidivas representan el 20% de las recurrencias, se presentan generalmente en las primeras 2 semanas tras la aparente curación de la cistitis y se deben a la persistencia de la cepa original en el foco de la infección. Pueden ser favorecidas por los siguientes factores12,13:

• Tratamiento inadecuado.
• Tratamiento demasiado corto.
• Acantonamiento del microorganismo en un lugar inaccesible al antibiótico, como sucede en los pacientes con litiasis renal.
• Recidivas sin causa aparente (enfermedad oculta), tras haber realizado un tratamiento antibiótico correcto durante un tiempo adecuado, y a pesar de tener un estudio urológico normal. Podrían deberse a la existencia de una pielonefritis focal o a microabscesos. En este caso se aconseja realizar un tratamiento antibiótico adecuado, según el urocultivo, durante 4-6 semanas.
Las reinfecciones representan el 80% de las cistitis recurrentes. Habitualmente aparecen a partir de las 4-6 semanas del tratamiento del episodio de ITU, y pueden deberse a un germen distinto al que generó el episodio inicial o al mismo germen que se encuentra acantonado dentro de un pool o biofilm12.

Profilaxis y tratamiento
En 2008, la Asociación Española de Urología publicó una guía de evaluación y tratamiento de la cistitis no complicada en la mujer1.

En el apartado español del estudio ARESC4, E. coli se mostró sensible a fosfomicina en el 97,2% de los casos, a nitrofurantoína en el 94,1% y a ciprofloxacino en el 88,1%. Las tasas de resistencia a fluorquinolonas fueron más elevadas en mujeres posmenopáusicas (el 17 frente al 10%). Las cepas de E. coli presentaron un 65% de resistencias a ampicilina, un 34% a cotrimoxazol y aproximadamente un 25% a amoxicilina/clavulánico y cefuroxima. Según estos datos, se recomienda realizar tratamiento empírico de primera elección con fosfomicina-trometamol 3 g en dosis única1 (tabla 1).

Tabla 1

Una guía publicada en 2010 indica que amoxicilina o ampicilina no deben usarse como tratamiento empírico de las cistitis en la mujer, dada su relativa baja eficacia y la elevada resistencia que presentan hacia estos fármacos la mayoría de gérmenes en todo el mundo14. En nuestro medio también deberíamos evitar el uso de ácido pipemídico, debido también a sus elevadas tasas de resistencia1. Se aconseja no utilizar antibióticos que tengan una resistencia superior al 20-30%12.

Antes de iniciar un régimen profiláctico hay que confirmar la erradicación de la última cistitis, mediante la realización de un urocultivo 1-2 semanas después del tratamiento15.

No se ha demostrado que la micción poscoital, así como el aumento de la frecuencia de las micciones y de la ingesta de líquidos, se asocie a una disminución del riesgo de cistitis recurrente16,17.

Se pueden recomendar diversas medidas terapéuticas como profilaxis de las cistitis recurrentes en la mujer17, como se puede observar en la tabla 2.

Tabla 2Profilaxis antibiótica
Según las características de la cistitis, su aparición o no con las relaciones sexuales, la menopausia y el número de episodios, se pueden plantear varias alternativas terapéuticas8,12,17 (tabla 2).

Profilaxis antimicrobiana continua (grado de evidencia 1a)15
Se utiliza una dosis diaria nocturna inferior a la terapia durante 6-12 meses. Es eficaz al disminuir la tasa de recurrencias en un 95% durante el periodo de tratamiento12 (tabla 2). Un 50-60% de mujeres volverá a presentar una recurrencia a los 3-4 meses de haber finalizado el tratamiento8,12, por lo que algunos autores aconsejan continuar el tratamiento hasta 2 años en estos casos.

Profilaxis en dosis única poscoital (grado de evidencia 1a)15
Buena opción cuando la ITU se relaciona con el coito. Se puede sospechar cuando el intervalo entre el coito y la ITU es de 24-48 horas. Las ventajas respecto a la pauta continua es la utilización de menores dosis de antibióticos y la aparición de menos efectos adversos12. Los antibióticos recomendados son casi los mismos que para la profilaxis continua12,16 (tabla 2).

Autotratamiento (grado de evidencia 2b)15
Puede recomendarse en mujeres con ITU poco frecuentes (<3 episodios al año), que estén motivadas y con una buena relación médico-paciente8,12.

La paciente se autoadministrará el antibiótico que le ha indicado su médico sólo en el caso de que aparezcan los síntomas de cistitis aguda. Si los síntomas no desaparecen en 48 horas, la paciente deberá acudir a su médico. No es aconsejable si hay riesgo elevado de padecer infecciones de transmisión sexual16.

Profilaxis con arándanos (grado de evidencia 1b)15
La administración de arándanos es una alternativa en la estrategia preventiva de las cistitis recurrentes para las mujeres que no desean tomar una pauta antibiótica prolongada18. Una revisión de la Cochrane concluyó que los arándanos reducían significativamente el número de ITU sintomáticas19.

Su efecto preventivo en las cistitis recurrentes no se debe a propiedades antimicrobianas, sino a su capacidad para reducir la adherencia de E. coli y otros uropatógenos. Este efecto inhibidor de la adherencia se produce porque los arándanos contienen elevadas proporciones de proantocianidinas (PAC) del tipo A (contenidas exclusivamente en esta fruta)8. Las PAC inhiben la adhesión al urotelio de las fimbrias tipo I y tipo P8,20.

Los arándanos reducen la incidencia de bacteriuria e ITU, sobre todo en mujeres jóvenes con una cistitis aguda no complicada8.

Varios estudios relacionan la eficacia de los preparados de arándano rojo con su concentración de PAC (a mayor concentración, mayor es la eficacia en el tratamiento de la cistitis) y la prevención de las recurrencias, con la consiguiente disminución de la necesidad de tratamiento antibiótico, lo que evita la aparición de resistencias y mejora la calidad de vida de las mujeres20. Gupta et al., en un estudio realizado in vitro, demostraron que el extracto purificado de PAC inhibe la adherencia de E. coli a las células epiteliales vesicales y vaginales, y esta inhibición es dosis-dependiente8. Se recomienda la utilización de 36 mg de PAC como dosis mínima para reducir el número de recurrencias15,21, por lo que es importante utilizar los preparados que presenten una alta concentración de PAC.

Al comparar el uso de arándanos con el de trimetoprin, se observa que éste es levemente más eficaz, aunque sin diferencias significativas21, y el grupo de arándanos presenta menos efectos secundarios.
Los arándanos deberían utilizarse durante un periodo de 6-12 meses. Presentan pocos efectos secundarios, sobre todo digestivos, aunque habitualmente son leves8,17. Deben utilizarse los compuestos que han demostrado una mayor actividad biológica en la orina15.

Profilaxis con estrógenos tópicos
Se pueden utilizar estrógenos tópicos por vía vaginal, sobre todo en mujeres con atrofia vaginal. Comparado con placebo, la aplicación vaginal de estrógenos presenta un grado de evidencia 1b23 y es útil en la prevención de las recurrencias.

La administración de estrógenos por vía oral, comparada con placebo, no reduce el número de infecciones8,9,15,23.
En un estudio realizado en mujeres posmenopáusicas con ITU recurrentes se demostró que la administración de estradiol disminuía de manera significativa el número de infecciones y la población vaginal de enterobacterias, aumentando la de lactobacilos23. El tratamiento con estrógenos tópicos es una alternativa en la profilaxis en las ITU recurrentes en la mujer posmenopáusica sin alteraciones anatómicas del tracto urinario8,9,15,17.

Otras alternativas terapéuticas
Existen otros métodos de profilaxis alternativos, como la inmunoterapia (vacunas) y los lactobacilos:

Profilaxis inmunoactiva (vacunas)
Podría ser útil en pacientes con infecciones recurrentes y factores de riesgo, en los que falla la profilaxis convencional24. Se ha utilizado la instilación intravesical de E. coli avirulentos manipulados genéticamente en pacientes con una lesión medular, que disminuye los episodios de ITU en un 50%. Se han desarrollado vacunas de células enteras que contienen combinaciones de uropatógenos muertos por calor. Se suelen presentar en forma de supositorios vaginales. Estas vacunas presentan pocos efectos adversos, aunque no acaban de funcionar de un modo satisfactorio.

Actualmente la tendencia es elaborar vacunas con anticuerpos dirigidos a los factores de virulencia de los uropatógenos. Se están desarrollando vacunas antihemolisinas y antifimbrias P8,12.

La alternativa que últimamente está ganando protagonismo es la inmunoestimulación que se obtiene mediante la administración oral de extractos lisados bacterianos provenientes de distintas cepas de E. coli, de los serotipos que con más frecuencia producen ITU (grado de evidencia 1a)15, activándose tanto la inmunidad innata como la adquirida. El único inmunoestimulador oral que ha demostrado su eficacia para tratar las ITU en varios estudios aleatorizados, comparados con placebo, es Uro-Vaxon8,12,15.

Profilaxis con lactobacilos
El uso de lactobacilos para la prevención de la ITU y restablecer la ecología vaginal está ganando aceptación como una alternativa a la terapia antibiótica convencional8,12 (grado de evidencia IIa)8,15.

Los lactobacilos son los microorganismos predominantes en la vagina de la mujer antes de la menopausia. Se han descrito 35 especies de lactobacilos, los más frecuentes son Lactobacillus crispatus, L. gasseri y L. jensenii. Cada mujer suele presentar un solo tipo8. La aplicación vaginal de L. crispatus reduce el número de cistitis recurrentes en las mujeres premenopáusicas (grado de evidencia 1b)15. Protegen a la vagina frente a la colonización por uropatógenos, interfieren en la adherencia de éstos al epitelio vaginal, al bloquear sus receptores por mecanismos de exclusión o desplazamiento, e inhiben la multiplicación de estos uropatógenos mediante la producción y excreción de H2O2, ácido láctico y bacteriocinas. No todas las cepas presentan estas características. Un 10% se adhiere al epitelio vaginal8.

Se han realizado muy pocos ensayos clínicos con cepas bien caracterizadas.

Para fines de profilaxis, tan sólo han de utilizarse las cepas de lactobacilos evaluadas mediante estudios específicos15. Según distintos estudios y diferentes cepas utilizadas, se consigue una reducción de la cistitis del 50-73%8.

Algunos autores aconsejan la acidificación de la orina mediante la toma de ácido ascórbico (vitamina C), sobre todo en mujeres embarazadas25. De forma aislada no confiere un gran beneficio para la evitación de cistitis recurrentes8.

Otros autores aconsejan la toma de preparados que contengan ácido ursólico para la prevención de las cistitis recurrentes. El ácido ursólico se encuentra en diversas plantas. Sobre todo en la salvia es un potente antioxidante, y tiene acción bactericida y antiinflamatoria26. En relación con las ITU, se ha observado in vitro que el cultivo de E. coli con ácido ursólico provoca cambios en la morfología de este patógeno, produciendo la filamentación bacilar en un 50% de las bacterias. Asimismo, desaparecen las fimbrias P en un 35% de las cepas. Todo esto genera alteraciones en la capacidad de adhesión27. También se ha descrito la acción de ácido ursólico sobre el biofilm, que oscila entre un 52 y un 92% de inhibición28. Se ha observado un efecto sinérgico con la asociación de ambos a arándanos, acortándose el tiempo de las ITU. 

 

Bibliografía
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       PUNTOS CLAVE

  • En España, el uropatógeno más frecuente en mujeres de 18-65 años de edad es E. coli (79,2%).
  • El inicio de la actividad sexual incrementa el riesgo de padecer una ITU en 3,5 veces.
  • En mujeres posmenopáusicas de 50-70 años de edad, sanas y que no sean portadoras de catéter, el factor más predisponente es la disminución de los estrógenos.
  • La administración de arándanos es una alternativa en la estrategia preventiva de las cistitis recurrentes para las mujeres que no desean tomar una pauta antibiótica prolongada.
  • El tratamiento con estrógenos tópicos es una alternativa en la profilaxis en las ITU recurrentes en la mujer posmenopáusica sin alteraciones anatómicas del tracto urinario.
  • La administración de vacunas por vía oral podría ser útil en pacientes con infecciones recurrentes y factores de riesgo, en los que falla la profilaxis convencional.
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  • Modificado por última vez en Jueves, 29 Mayo 2014 14:25
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