Trastorno por consumo de alcohol en mujeres

  • El trastorno por consumo de alcohol es una enfermedad muy estigmatizada, especialmente en las mujeres. Debe abordarse con mucha empatía para evitar que la paciente se repliegue y entre en una dinámica de negación.
  • El reto para el profesional sanitario es ser capaz de sospechar la presencia de un trastorno por consumo de alcohol frente a patologías inespecíficas, como el insomnio, la astenia, las cefalalgias o la depresión.
  • La mayor parte de los problemas por consumo de alcohol pueden abordarse satisfactoriamente desde el ámbito de atención primaria.

El alcoholismo, que en propiedad deberíamos llamarlo «trastorno por consumo de alcohol», es una enfermedad todavía muy estigmatizada, más aún cuando la persona afectada es del sexo femenino. Paradójicamente, a menudo se critica a las mujeres por la ocultación de su alcoholismo, cuando ésta es consecuencia de la gran estigmatización a que se ve sometida la persona con problemas de alcohol, especialmente las mujeres. Puede parecer exagerado empezar este artículo hablando del estigma, pero les aseguro que no lo es. Sólo si somos capaces de ponernos en la piel de la persona, de la mujer, que padece un trastorno por consumo de alcohol seremos capaces de adoptar una actitud terapéutica adecuada y útil para ella.

El abordaje del trastorno por consumo de alcohol en mujeres requerirá en la práctica clínica cotidiana que el profesional sanitario supere 3 etapas: la primera podríamos denominarla de sospecha, la segunda de confirmación diagnóstica, y la tercera de organización de una estrategia terapéutica. Cada una de estas etapas requerirá habilidades clínicas distintas y complementarias:

Sospecha
El primer reto para el profesional sanitario es, por tanto, la detección precoz, es decir, ser capaz de sospechar la presencia de un trastorno por consumo de alcohol frente a patologías inespecíficas que la paciente nunca refe-rirá como problemas derivados del consumo de bebidas alcohólicas. Así, en esa primera etapa de sospecha diagnóstica, el clínico debe ser capaz de tener en cuenta que ante problemas inespecíficos, como el insomnio, la ansiedad, la depresión, la inadaptación laboral, los problemas de pareja, la astenia, etc., puede esconderse un problema de consumo de alcohol. Eso no quiere decir que este factor vaya a estar siempre presente, pero en un significativo número de casos será el verdadero problema. El interrogatorio sobre el consumo de bebidas alcohólicas se deberá realizar con naturalidad, a ser posible acompañado con preguntas sobre otros hábitos tóxicos (especialmente el tabaco) y evitando preguntas genéricas (p. ej.,: ¿usted bebe?), ya que no aportan nunca una información relevante.

Siempre que sea posible, se recomienda el uso de un cuestionario validado. El que se emplea más habitual-mente es el Audit-C (Gual et al., 2002), que consta de 3 simples preguntas que se pueden incorporar con facili-dad a la conversación con la paciente (figura 1). Unas puntuaciones <5 permiten excluir el alcohol rápidamente; por el contrario, ante unas puntuaciones ≥5 conviene explorar el tema del alcohol con mayor detenimiento.

Confirmación diagnóstica
En esta segunda etapa, el clínico deberá usar sus habilidades conversacionales al máximo. Se trata de pacien-tes muy asustadas, en las que el tema del alcohol debe abordarse con mucha delicadeza y empatía para evitar que la paciente se repliegue y entre en una dinámica de negación. Aquí será importante no sólo lo que decimos, sino también cómo lo decimos. El tono de voz y la comunicación no verbal desempeñan un papel esencial. La paciente debe percibir que no la juzgamos, que no emitimos juicios de valor al respecto y que tenemos un inte-rés genuino en ayudarla. En esta etapa, deben evitarse palabras como «alcohólica» o «adicción». Nos bastará con que la paciente acepte que quizás, a veces, el consumo de alcohol puede haber empeorado su situación personal y, por tanto, debemos tomar alguna medida para que pueda mejorar.

Es en este momento cuando debe tenerse especialmente en cuenta que las mujeres son más sensibles a los efectos tóxicos del alcohol, y que las consecuencias médicas de su consumo se manifiestan con mayor rapidez que en los hombres. Es el denominado efecto telescoping (Bravo et al., 2013). Por tanto, una buena exploración médica, acompañada de una analítica general y una correcta anamnesis, no sólo nos ayudarán a identificar patologías relacionadas con el alcohol, sino que también consolidarán la relación terapéutica y nos facilitarán el inicio del tratamiento.

Estrategia terapéutica
Una vez la paciente acepta que el alcohol es parte del problema, ya estaremos en condiciones de diseñar una estrategia terapéutica. Un primer paso implicará discutir con la paciente la posible implicación de sus familiares. Siempre que sea posible, y cuando estemos convencidos de que los familiares pueden dar un soporte eficaz, intentaremos implicarlos en el tratamiento. La evidencia científica muestra que la incorporación de los familiares mejora el pronóstico. No obstante, es importante señalar que a menudo la pareja de la mujer con problemas de alcohol padece el mismo problema, en cuyo caso su participación puede ser contraproducente.

Un tema no menor será la fijación de objetivos terapéuticos. En este sentido, debe discutirse abiertamente con la paciente si su objetivo debe ser la abstinencia o la reducción del consumo. Si existe una patología orgánica relevante o riesgos importantes para la paciente o terceros, la abstinencia siempre será la opción más reco-mendable. En ausencia de dichos riesgos, es aconsejable negociar con la paciente si prefiere un objetivo de abstinencia o de reducción de consumos. En este último caso, es esencial acordar no sólo unos límites bajos de consumo (una unidad de bebida estándar [UBE] diaria, equivalente a 10 g de alcohol), sino que además es imprescindible pactar con la paciente la monitorización de dichos consumos mediante una agenda o una app.

En caso de que optemos por un tratamiento orientado a la abstinencia, habrá que valorar si la paciente precisa un tratamiento de prevención del síndrome de abstinencia, habitualmente conocido como «desintoxicación», que será imprescindible en las pacientes con un consumo diario, muy especialmente si beben por la mañana o pre-sentan síntomas de abstinencia matutinos; por el contrario, en bebedoras intermitentes es probable que no sea necesario. En todos los casos es recomendable instaurar vitaminoterapia (B1) para prevenir el síndrome de Wernicke-Korsakoff.

La desintoxicación se realiza con pautas descendentes de benzodiacepinas, preferentemente diazepam o clo-nazepam, que no deben prolongarse más allá de 8-10 días y, por regla general, puede realizarse bajo supervi-sión familiar. Si no se consigue la abstinencia, será conveniente plantear un ingreso hospitalario.

Tanto si el objetivo es la reducción de consumos como la abstinencia, es imprescindible monitorizar la evolución de la paciente, dado el carácter recidivante de la enfermedad. Asimismo, en función de la evolución de la pa-ciente puede contemplarse la utilización de ciertos fármacos, como disulfiram, acamprosato, naltrexona o nal-mefeno (Pascual et al., 2013). Finalmente, habrá que valorar si existe una comorbilidad psiquiátrica (básica-mente trastornos afectivos) que requiera una especial atención, o si la paciente puede beneficiarse de una ayu-da psicológica individual o grupal. Aunque algunas pacientes requerirán la derivación a un centro especializado, la mayor parte de los problemas de alcohol pueden abordarse satisfactoriamente desde el ámbito de atención primaria.

Bibliografía
Bravo F, Gual A, Lligoña A, Colom J. Gender differences in the long-term outcome of alcohol dependence treatments: an analysis of twenty-year prospective follow up. Drug Alcohol Rev. 2013; 32(4): 381-388.
Gual A, Segura L, Contel M, Heather N, Colom J. Audit-3 and audit-4: effectiveness of two short forms of the alcohol use disorders identification test. Alcohol Alcohol. 2002; 37(6): 591-596.
Pascual F, Guardia J, Pereiro C, Bobes J. Alcoholismo. Guía de intervención en el trastorno por consumo de alcohol. Guías Clínicas Socidrogalcohol basadas en la evidencia científica. Madrid: Saned Eds., 2013.

 

Práctica clínica

  • El interrogatorio sobre el consumo de bebidas alcohólicas se debe realizar con naturalidad, a ser posible precedido por preguntas sobre otros hábitos tóxicos (especialmente el tabaco). Siempre que sea posible, se recomienda el uso de un cuestionario validado (Audit-C).
  • El tono de voz y la comunicación no verbal desempeñan un papel esencial. La paciente debe percibir que no emitimos juicios de valor y que tenemos un interés genuino en ayudarla.
  • La desintoxicación se realiza con pautas descendentes de benzodiacepinas. En la rehabilitación pueden usarse ciertos fármacos, como disulfiram, acamprosato, naltrexona o nalmefeno.
  • Es recomendable instaurar vitaminoterapia (B1) para prevenir el síndrome de Wernicke-Korsakoff.
  • Tanto si el objetivo es la reducción de consumos como la abstinencia, es imprescindible monitorizar la evolución de la paciente, dado el carácter recidivante de la enfermedad.
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Jefe de la Unidad de Conductas Adictivas. Servicio de Psiquiatría. Instituto de Neurociencias. Hospital Clínic. IDIBAPS. Barcelona

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