Entrevista con César Margarit sobre la prevención del dolor crónico

César Margarit. Jefe de la Unidad del Dolor del Hospital General de Alicante
«En la transición de dolor agudo a dolor crónico tenemos un periodo dorado de 3 meses para hacer un buen tratamiento»

- El Día Mundial del Dolor 2020 se ha dedicado a la prevención del dolor. ¿Cuál es el papel del médico de atención de atención primaria?
-El médico de primaria es fundamental a la hora de abordar el dolor crónico porque lo puede diagnosticar y tratar de forma precoz. En la prevención del dolor crónico hay un paso muy importante, que es tratar aquellos dolores agudos que se perpetúan y pasan a ser crónicos más allá de los 3 meses. Hacer un buen tratamiento de estos dolores agudos es una forma de prevenir el desarrollo del dolor crónico, sería la prevención primaria. Y otras formas de prevenir son diagnosticar el dolor crónico en sus fases precoces, prevención secundaria, o disminuir las comorbilidades o impactos que produce este dolor crónico, la prevención terciaria. En una atención primaria que tiene una relación muy directa con los pacientes, un tratamiento indicado correctamente, con una buena evaluación inicial, es fundamental para la prevención del dolor crónico.

En España los médicos de atención primaria están capacitados para tratar la gran mayoría de los dolores y de diagnosticarlos desde un inicio. Es importante recordar que en el tratamiento del dolor se incluyen medicamentos, terapias no intervencionistas, terapias intervencionistas y la educación del paciente, que tiene un papel fundamental. Educación del paciente para que contribuya al tratamiento del dolor de forma activa, pues los pacientes empoderados benefician al tratamiento del dolor. Y es importante tener en cuenta que en determinadas circunstancias se puede considerar el abordaje multidisciplinar del paciente desde una unidad del dolor. Diagnosticando y tratando precozmente y detectando los factores de riesgo que puedan aparecer en estos pacientes se prevendrá que el dolor crónico sea una enfermedad como lo es hoy en día.

- ¿Cuál es la prevalencia del dolor crónico en nuestro país?
-La prevalencia media del dolor crónico en España varía entre un 17 y un 18%. Uno de cada cinco españoles padece dolor crónico, y lo importante no es solamente el número de personas que lo padecen, sino el impacto que les produce a nivel biológico, por el impacto que produce tener dolor; psicológico, con aumento de comorbilidades como ansiedad y depresión; el impacto socioeconómico y laboral, con retracción social, alteración de la convivencia con la pareja, entre otros. Y además las personas con dolor crónico, según estudios europeos en los que se incluyen pacientes de España, tienen menos probabilidad de tener un empleo estable. Esto hace que no solo hablemos de dolor como signo o síntoma biológico, sino como un problema global que afecta la calidad de vida.

- En la evolución a dolor crónico, ¿cuándo se produce el punto de no retorno?
-Llamamos dolor crónico aquel que dura más de tres meses; el dolor que ya no tiene la función biológica de avisarnos se convierte en un dolor que nos da problemas. Más allá de los 3 meses además de la temporalidad hay otros criterios, como la existencia de mecanismos a nivel medular o cerebral, que perpetúan esa sensación de dolor a pesar de que a lo mejor la causa inicial ha desaparecido. Un ejemplo claro es la neuralgia posherpética: sale un herpes, desaparecen las vesículas y el dolor continúa más allá. El punto de no retorno son esos tres meses, por eso en la transición de dolor agudo a dolor crónico tenemos un periodo dorado para hacer un buen tratamiento.

- ¿Hay un perfil de riesgo para la cronificación del dolor?
-Ahora en el mundo del big data, intentamos unir síntomas, tratamientos, factores de riesgo y se empiezan a desarrollar estudios en los que podamos predecir la probabilidad de desarrollar un dolor crónico. Hay un estudio muy clásico en lumbalgia, que se llamaba el modelo de banderas, en el que se veía que, si al inicio del diagnóstico lumbar existen unas banderas amarillas, que eran catastrofismo, negativismo, trastornos asociados al dolor como ansiedad y depresión, y unas banderas azules relacionadas con el puesto de trabajo, con carga de peso, imposibilidad de adaptación del puesto de trabajo, todo ello podía asociarse a una cronificación del dolor. Falta establecerlo en los distintos modelos de dolor que tenemos, como el neuropático, musculoesquelético, visceral. Lo que sí conocemos hoy en día es que existen factores genéticos, aunque falta saber si los podemos identificar claramente, y que también hay factores medioambientales y por eso es muy importante desde atención primaria la educación en buenos hábitos generales, porque su ausencia se ha asociado a una mayor probabilidad de desarrollar dolor crónico. Hablamos de alimentación, fumar, ejercicio... Y también existen variables psicológicas y socioculturales. Es un tema en el que estamos trabajando: los factores pronósticos del dolor crónico.

- ¿Cómo está afectando la teleasistencia al abordaje deo dolor?
- A nosotros nos parece que viene para quedarse. El problema de la teleasistencia es que ni los pacientes ni los profesionales estamos preparados para ello. El perfil de los pacientes con dolor crónico es un perfil de una edad media o avanzada que necesita apoyo para realizar esta teleasistencia en condiciones óptimas. Además, los profesionales a veces necesitamos explorar y la teleexploración todavía no está validada, aunque estamos en camino de que se estructuren teleexploraciones hechas por el propio paciente para mejorar la valoración a distancia. La teleasistencia sí que nos sirve muy bien para la monitorización de efectos adversos, por ejemplo, cuando un paciente me dice que está mareado, estreñido por un tratamiento por opioides etc.

Creo que la teleasistencia nos aporta cosas, pero hay otras que hoy en día siguen en el tintero, como es la teleexploración. Necesitamos desarrollar mejores herramientas: videochat, wasap… algo que sea adaptable a todo tipo de pacientes, a su edad y a su perfil.

- Dolor y COVID-19. ¿Qué se sabe de la interrelación?
-La Sociedad Española del Dolor realizó varios webinars durante el confinamiento para valorar cómo estaba afectando el COVID-19 a los pacientes con dolor crónico. Se ha visto claramente que ha empeorado su dolor porque han perdido actividad física, que es una de las estrategias de tratamiento. El confinamiento también ha empeorado las comorbilidades psicológicas de ansiedad y depresión por disminución de las relaciones sociales, del soporte emocional por parte de familiares, vecinos y de la sociedad en general; todo ello ha hecho que empeore el dolor. Y también tenemos que pensar en el manejo de las emociones negativas, que en el dolor crónico es fundamental para su manejo y con el COVID-19 el flujo de información que ha llegado a los pacientes ha sido muy negativo. Los psicólogos de las unidades de dolor han desarrollado talleres sobre el manejo de las emociones mediante terapia cognitivo conductual a distancia que han permitido mejorar la adaptación. Para los pacientes con dolor crónico esta es la nueva realidad que tenemos ahora y que seguramente durante un tiempo va a seguir estando.

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