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Entrevista con José María Lobos Bejerano sobre anticoagulantes orales de acción directa

José María Lobos Bejarano. Médico de familia. Centro de Salud Jazmín. Madrid. Coordinador del Grupo Cardiovascular de la semFYC y coordinador del Comité Español Interdisciplinar de Prevención Cardiovascular (CEIPC).

«Un 40% de los pacientes en anticoagulación no están suficientemente bien controlados»

-Durante años se han utilizado los antagonistas de la vitamina K (AVK) como anticoagulantes en diversas indicaciones. ¿Qué ha representado el uso de estos fármacos en la práctica clínica?
-Su uso se remonta a 50 años atrás y han sido muy importantes, ya que toda la anticoagulación durante décadas se ha llevado a cabo con los dicumarínicos, que son los fármacos que actúan antagonizando la vitamina K, y no ha existido alternativa oral hasta hace pocos años. La única alternativa que teníamos eran las heparinas y más recientemente las heparinas de bajo peso molecular.

-A partir de 2008 comenzaron a llegar los primeros anticoagulantes orales directos (ACOD). ¿Qué principales ventajas ofrecían respecto a los AVK?
-Los ACOD son anticoagulantes per se y actúan en un solo punto de la cascada de la coagulación y no en varios como sucede con los AVK. Por ello, su efecto es mucho más predecible. Con una dosis fija para cada paciente no necesitamos monitorizar el nivel de anticoagulación, lo cual supone una ventaja enorme, ya que no es necesario titular la dosis ni hacer cambios, salvo en circunstancias muy excepcionales, como podría ser un sangrado en un paciente que toma un dosis correcta. Otra ventaja es que tienen muy pocas interacciones medicamentosas y no se conocen interacciones con alimentos. También hay que destacar que el efecto se consigue muy rápidamente, en pocas horas, por lo que no es necesario comenzar el tratamiento con heparinas de bajo peso molecular como cuando queremos tratar a un paciente con acenocumarol o warfarina. Si hay que realizar un procedimiento invasivo, se deja de tomar el fármaco y en 24 o 48 horas su efecto va a ser nulo. Por todo ello, la comodidad de uso es infinitamente mayor.

-¿Considera necesario que los médicos de atención primaria estén mejor formados para el manejo de la anticoagulación?
-Sin duda. Se trata de un tema sobre el que hasta ahora ha habido poca formación, quizá por ser fármacos innovadores o quizá por el tema del precio, ya que algunas comunidades entienden mal lo que es el control del gasto. Nos parece bien el uso racional y apropiado de los medicamentos, pero resulta absurdo cuando estamos ante pacientes en los que nos estamos jugando la prevención de un ictus o de una hemorragia intracraneal, que es a lo que está sometido un paciente con una gran fluctuación del INR. También hay que decir que la Administración no ha hecho muchos esfuerzos en cuanto a la formación continuada sobre este tipo de fármacos, formación que es necesaria puesto que se trata de fármacos de alto riesgo. En términos de seguridad del paciente, los anticoagulantes, tanto clásicos como nuevos, se consideran fármacos de alto riesgo. Por lo tanto, está claro que es necesaria la formación, y también hacen falta protocolos específicos para el manejo de estos fármacos, que necesitan un control periódico.

-¿Cuál es su mensaje dirigido a los médicos de familia en relación con el empleo de estos medicamentos?
-En el 72% de los pacientes en anticoagulación crónica se realiza el seguimiento en atención primaria, lo que significa que los médicos de familia seguimos a tres de cada cuatro de estos pacientes. Mi mensaje para los médicos de familia es que estén atentos para saber qué pacientes necesitan ser tratados con los nuevos ACOD. Si los pueden prescribir ellos, mejor. Si no tienen experiencia en su uso, no se atreven o su organigrama se lo impide, que deriven al paciente al neurólogo, cardiólogo, hematólogo o internista para que ellos los prescriban, pero asegurándose de que el paciente se va a beneficiar de este tratamiento. El uso de estos nuevos fármacos en España está todavía en torno a un 20% cuando tenemos evidencia de que al menos un 40% de los pacientes en anticoagulación no están suficientemente bien controlados. Esto significa que tenemos un 20% más de pacientes que podrían beneficiarse de estos fármacos.

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