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Depresión: más vale prevenir

Según la Organización Mundial de la Salud, la depresión es la enfermedad mental más prevalente. Afecta en el mundo a más de 300 millones de personas, además de ser la principal causa global de discapacidad y contribuir de forma muy importante a la carga mundial general de morbilidad. La buena noticia es que existen tratamientos efectivos y, además, se puede prevenir.

Aunque ha convivido con el ser humano desde siempre, la depresión nunca ha tenido tanto impacto como hoy día, y las cifras de incidencia siguen creciendo de forma imparable. Según el médico de familia Juan Ángel Bellón, que trabaja en el Departamento de Salud Pública y Psiquiatría de la Universidad de Málaga y en el Centro de Salud El Palo de la misma ciudad andaluza, en la comunidad la depresión tiene una prevalencia de un 5,5%. «En el mundo hay 322 millones de personas que en estos momentos padecen depresión. En España son algo menos de 3 millones. Además, la incidencia es también muy alta, de alrededor del 3%, lo que significa que se producen cada año en el mundo casi un millón de nuevos casos», apunta este experto.
Se trata de una enfermedad mental que afecta más al sexo femenino. Enric Álvarez, director del Servicio de Psiquiatría del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, de Barcelona, y profesión titular de Psiquiatría en la Universidad Autónoma de Barcelona, señala que prácticamente en todas las muestras de depresión que se han estudiado suele haber dos tercios de mujeres por un tercio de hombres. No hay explicación para ello, declara este experto: «Aunque se han propuesto muchas explicaciones, no parece tener que ver con factores sociales, puesto que en todos los países y culturas se mantiene la misma proporción. Es posible que tenga que ver con algún factor hormonal, pero es algo que todavía no se ha estudiado bien».

Depresión y suicidio
La consecuencia más grave de la depresión es el suicidio. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima en casi 800.000 las muertes autoinfligidas provocadas por esta enfermedad en todo el mundo, que representan la segunda causa de defunción en la franja de edad de 15-29 años.

Un tratamiento adecuado ayuda a evitar los pensamientos suicidas, pero los fármacos antidepresivos también han sido objeto de polémica a este respecto, sobre todo su uso en niños y adolescentes. Para el Dr. Álvarez tuvo su origen en un «error gravísimo» que cometió la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense en 2003 en relación con la prohibición del uso de antidepresivos en niños. «Ocurrió cuando se probó por primera vez un antidepresivo en niños en un estudio que comparó la paroxetina frente a placebo –explica–. En el análisis intermedio se observó que en uno de los 2 grupos hubo más contactos con el equipo asistencial por intentos de suicidio. Se comprobó que esto ocurría en el grupo de paroxetina y, por tanto, la FDA prohibió el uso de cualquier antidepresivo en población pediátrica».

Esto provocó que a partir de aquel año repuntara por primera vez desde los años ochenta la tasa de suicidios infantiles, que había estado disminuyendo desde entonces. Posteriormente, otros investigadores pidieron a la FDA el protocolo completo de aquel estudio con paroxetina y se dieron cuenta de que el técnico de esta agencia reguladora estadounidense sólo había contabilizado los contactos extras con el equipo asistencial. «Es decir –indica el Dr. Álvarez–, consideró que un intento de suicidio implicaba un contacto extra, sin pensar que el placebo no produce síntomas y que un intento de intoxicación con placebo evidentemente no propiciaba ningún incremento. Al analizar de nuevo los datos, observaron que desde la primera semana había diferencias a favor de paroxetina en relación con la idea de suicidio. Por tanto, fue un error de la FDA que motivó muertes. No hay ningún estudio que demuestre una asociación entre el uso de antidepresivos y los suicidios y, por el contrario, muchos ensayos clínicos han comprobado que reducen la ideación suicida prácticamente desde el inicio del tratamiento».

«También es verdad, y es deseable –añade este especialista–, que todas las personas que mueran por suicidio y tengan depresión, aunque no hayan respondido al tratamiento, estén tomando antidepresivos. Lo que sería horroroso es que acaben con su vida por no estar tomando esta medicación. No es de recibo que solamente un 5% de los niños que se suicidan estén tomando antidepresivos, algo que es consecuencia de una pésima política de la FDA y de toda la corriente de opinión contraria al uso de esta medicación».

La agencia estadounidense, aunque sigue sin aceptar haberse equivocado, sí ha aprobado que determinados antidepresivos se pueden administrar a la población infantil, pero no la paroxetina.

Posibilidad de prevención
En relación con la depresión en niños y adolescentes, el Dr. Bellón manifiesta que si se pudiera evitar su aparición a edades tempranas, disminuiría considerablemente el riesgo de aparición en la edad adulta. «Cualquier intervención, tanto de tratamiento temprano como de prevención en niños y adolescentes, implica por tanto un doble beneficio».

Este médico de familia subraya que la depresión puede prevenirse, tal como han puesto de manifiesto múltiples estudios, si bien el efecto que tienen las intervenciones preventivas es limitado, del orden del 20-30% de casos evitables.

El Dr. Bellón es el primer firmante de un ensayo clínico (Ann Intern Med. 2016; 164: 656-665) realizado en 7 ciudades españolas –10 centros de salud en cada una de ellas y 140 médicos de familia en total– que ha evaluado la efectividad de un tipo de intervención preventiva de la depresión desde la atención primaria, y en el que participaron 3.326 pacientes. Se trataba de personas adultas no deprimidas que fueron divididas aleatoriamente en 2 grupos. «Los de un grupo –comenta– fueron sometidos a una intervención que llamamos predictD, y los del otro formaron el grupo control. Tras la primera consulta, de una duración aproximada de 10 minutos, programábamos otra al cabo de 6 meses y otra 12 meses después. Los resultados muestran que en el primer grupo la incidencia de depresión se redujo un 23% respecto al grupo control».

«PredictD –prosigue el Dr. Bellón– es una intervención muy sencilla, basada en una calculadora de riesgo que había desarrollado previamente nuestro grupo de investigación. Con ella cualquier ciudadano puede calcular el riesgo de desarrollar depresión a lo largo del siguiente año, del mismo modo que hacemos en atención primaria con las enfermedades cardiovasculares. A los pacientes del estudio les comunicábamos su riesgo personal, comentábamos sus factores de riesgo modificables y establecíamos un plan personalizado de prevención, informando a cada uno sobre las medidas particulares que podía adoptar para prevenir la depresión».

Según este investigador, existen muchos programas diferentes para prevenirla. «Se puede prevenir actuando sobre los factores de riesgo no sanitarios –comenta–. Por ejemplo, uno de ellos es el nivel cultural, de manera que las personas con un nivel cultural bajo tienen doble riesgo de desarrollar depresión. Por tanto, un país que promocione la cultura y la educación podrá disminuir su incidencia. También puede prevenirse fomentando que las personas sean más fuertes ante los depresores. Todo el mundo tiene problemas en su vida y debe afrontarlos, de modo que ayudar a la gente con este objetivo es otra forma de prevenir la depresión. Existen distintas orientaciones en este sentido (cognitivo-conductual, aceptación de compromiso, interpersonal, etc.), aunque hasta ahora ninguna de ellas ha demostrado ser más eficaz que otras, ni ningún programa ha demostrado ser superior a otros».

Aplicación en cuatro ámbitos
Lograr la prevención de un gran número de casos implica aplicar estrategias a gran escala, y sobre este punto el Dr. Bellón menciona cuatro ámbitos. En primer lugar, la atención primaria, «donde acuden muchos pacientes que no están deprimidos pero que presentan factores de riesgo». Otro es el medio laboral, dado que el 60% de la población trabaja y el 60% del tiempo de vigilia lo pasa en el trabajo. «En el medio laboral podemos informar a los empresarios de que, si implementan estos programas, sus trabajadores tendrán menos bajas laborales, mejorará la productividad y ganarán más dinero», sugiere este experto. El tercer ámbito es el de los colegios, donde incluso existen programas preventivos que han demostrado ser efectivos a cargo de los maestros. Y por último, el ámbito de la tecnología, mediante aplicaciones en internet, móviles, etc. De hecho, el Dr. Bellón comenta que su grupo de investigación ha iniciado un ensayo para evaluar la herramienta predictD, pero perfeccionada para su uso en dispositivos móviles. «Si en estos cuatro ámbitos consiguiéramos implementar los programas preventivos –sugiere–, los beneficios en salud, calidad de vida y costes serían enormes. La lástima es que todavía no hemos convencido a los políticos y a los gestores sanitarios de estos beneficios, aunque estamos en ello».

Atención primaria
El primer nivel asistencial sería uno de esos cuatro pilares para aplicar estrategias preventivas sobre la depresión, pero su papel abarca mucho más. Para el Dr. Álvarez, «el médico constituye la puerta de entrada del paciente en el ámbito asistencial, y lo deseable sería que fuera capaz de detectar la depresión y tratarla en primer término».

«Si con monoterapia en dosis convencionales el paciente no mejora, o si tiene dudas de cómo manejar un caso en particular, deberá remitirlo al especialista –añade–, pero debe tener la capacidad de detectar el trastorno. Además, el paciente con depresión no es muy consciente de tener esta enfermedad, y muchas veces ni siquiera es capaz de consultar al médico por este motivo. Si finalmente consulta por determinados síntomas, lo ideal es que el médico de familia sea capaz de detectar la existencia de un problema depresivo y lo pueda tratar».

Retos de futuro
En la entrevista adjunta, el Dr. Bellón subraya que, a pesar de que los tratamientos que se utilizan son eficaces, no alcanzan la efectividad que sería deseable. Por tanto, para este experto uno de los retos de futuro es la necesidad de encontrar terapias más efectivas, con menos efectos secundarios y más accesibles.

Por otra parte, desde el punto de vista de la prevención, «el reto principal reside en la escalabilidad –indica–, es decir, conseguir implementar los programas preventivos en los cuatro ámbitos comentados: la consulta médica, el entorno laboral, la escuela y a través de la tecnología». Pese a que su eficacia es modesta, dada la altísima prevalencia de la enfermedad, la aplicación de tales intervenciones podría ayudar a evitar la aparición de la depresión en millones de personas.

 

Prevención del suicidio: un imperativo global

7DM879 en portada prevencionEn 2014, la OMS publicó el documento «Prevención del suicidio: un imperativo global», que forma parte del primer plan de acción en materia de salud mental que esta organización adoptó un año antes en la Asamblea Mundial de la Salud. Su objetivo es reducir en un 10% la tasa de suicidios antes de 2020.

Teniendo en cuenta que en 2012 se habían quitado la vida en todo el mundo 804.000 personas, la tasa anual existente en ese momento, ajustada según la edad, era de 11,4 suicidios por cada 100.000 habitantes (15/ 100.000 varones y 8/100.000 mujeres).

Sin embargo, la OMS considera que dicha cifra es en realidad mayor, debido a una subnotificación, puesto que el suicidio es un tema muy sensible –incluso ilegal en algunos países– y muchos casos quedan mal clasificados, como las muertes accidentales o por otras causas.

La Organización de Naciones Unidas también subraya en este documento que los suicidios son prevenibles, por lo hace hincapié en la necesidad de adoptar una estrategia integral multisectorial de prevención: «La restricción del acceso a los medios utilizables para suicidarse da buenos resultados. Una estrategia eficaz para prevenir los suicidios y los intentos de suicidio es restringir el acceso a los medios más comunes, incluidos los plaguicidas, las armas de fuego y ciertos medicamentos».

«Los servicios de salud tienen que incorporar la prevención del suicidio como un componente central. Los trastornos mentales y el consumo nocivo de alcohol contribuyen a que se cometan muchos suicidios en todo el mundo. La identificación temprana y el manejo eficaz son fundamentales para conseguir que las personas reciban la atención que necesitan».

 

 

 

consejo expertoTratamiento a largo plazo de la depresión en atención primaria

 

 

 

Miquel Roca. Psiquiatra
Institut Universitari d’Investigació en Ciències de la Salut (IUNICS/IDISPA). Red de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (Rediapp). Hospital Juan March. Universitat de les Illes Balears. Palma de Mallorca

Los trastornos depresivos tienen un alto riesgo de recurrencia y tendencia a la cronificación. Diferentes trabajos han mostrado que el 50% de los pacientes que superan un primer episodio depresivo antes de los 2 años repite un cuadro similar. El riesgo de padecer futuros episodios aumenta con el número de cuadros previos: tras experimentar un segundo episodio, la posibilidad de un tercero es del 80%, y si se produce el tercer episodio, aumenta el riesgo de recurrencia hasta el 90%.

7DM879 consejo experto 1El tratamiento a medio y largo plazo tiene dos objetivos: evitar recaídas (tratamiento de continuación) y prevenir recurrencias (tratamiento de mantenimiento). La recaída supone una reaparición sintomática de intensidad similar tras una respuesta total o parcial al tratamiento. Definimos recurrencia cuando la reaparición de un nuevo episodio se produce tras más de 6 meses de la remisión del episodio anterior. La mayor parte de los estudios de seguimiento definen la respuesta al tratamiento como una disminución ≥50% de la puntuación inicial de las escalas psicométricas utilizadas. El concepto de remisión (ausencia de determinados síntomas, criterios psicométricos con un punto determinado de corte en las escalas, como, por ejemplo, un Hamilton ≤7, no sólo una reducción del 50% como en el caso de la respuesta) es un predictor de mejor evolución global, y la presencia de los denominados síntomas residuales (los que permanecen aunque clínica o psicométricamente el paciente pueda reflejar una mejoría importante, incluso una «remisión») se asocia a una mayor tasa de recaídas, peor pronóstico, peor funcionamiento global y mayores repercusiones sociolaborales en el paciente.

7DM879 consejo experto 2El suicidio, el consumo de sustancias y las repercusiones en la salud física son las complicaciones más graves de la depresión a medio y largo plazo, y como tal deben contemplarse de manera particular en estos pacientes. La depresión, por ejemplo, multiplica el riesgo de mortalidad cardiaca y la comorbilidad a largo plazo. La conducta suicida en este grupo de pacientes es una amenaza grave, bien documentada. La asociación de estas patologías incrementa la comorbilidad con el uso de sustancias, un hecho particularmente grave en pacientes jóvenes.

Las revisiones sistemáticas señalan que la continuación del tratamiento con antidepresivos reduce en casi un 70% la probabilidad de experimentar recaídas, comparado con placebo. Lamentablemente, la mayor parte de los estudios de tratamiento están dirigidos a la fase aguda o, en todo caso, a la prevención de recaídas en el tratamiento de continuación. Pocos estudios a largo plazo permiten observar el comportamiento de los pacientes en la prevención de recurrencias. No obstante, algunos estudios cuyo seguimiento oscila entre 24 y 52 semanas muestran una tasa de recurrencias en el grupo tratado con antidepresivos del 4-26%, frente a unas tasas del 28-57% en el grupo placebo.

7DM879 consejo experto 3Hablaríamos así de 3 fases de tratamiento de la depresión, válidas tanto en consultas especializadas como en atención primaria: fase aguda, fase de continuación y fase de mantenimiento.

7DM879 consejo experto 4La fase aguda, cuya duración podría situarse entre 2 y 4 meses, precedería a la de continuación, que llegaría hasta los 6-12 meses y a la de mantenimiento. Esta última podría tener una duración indefinida, lo que depende de numerosas variables. La fase aguda se centraría en la respuesta terapéutica (incluso algunos estudios pretenden establecer diferencias en la rapidez o inicio de esta respuesta) y en la remisión de los síntomas. La fase de continuación tendría como objetivo la prevención de recaídas. Se estiman unas tasas de recaídas del 33-50% en pacientes que abandonan el tratamiento, frente al 10-15% en quienes reciben tratamiento continuado. La fase de mantenimiento está orientada a prevenir las recurrencias de la enfermedad.

Los ensayos clínicos controlados a largo plazo que incluyen prevención de recaídas y de recurrencias son escasos, pero indican que tanto los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, los tricíclicos e incluso los inhibidores de la monoaminoxidasa (no comercializados ahora en España) son efectivos en la prevención de recurrencias. Sugieren los datos que los «nuevos» antidepresivos podrían convertirse en primera elección por sus menores efectos secundarios y mejor adherencia. Por lo que respecta a la dosis del fármaco cuando se precise un tratamiento indefinido, la mayoría de los estudios coinciden: se deben emplear las mismas dosis que sirvieron para lograr la remisión clínica.

 

Lecturas recomendadas

Orozco-Beltrán D, Carratalá-Munuera Bauer, M, Severus E, Kohler S, Whybrow PC, Angst J, Moller HJ. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders (II): maintenance treatment of major depressive disorder-update 2015. WJ Biol Psychiatr. 2015; 16: 76-95.
Última actualización de la «Guía clínica para el tratamiento de la depresión» de la World Federation of Societies of Biological Psychiatry. Los autores señalan que el tratamiento de mantenimiento debe utilizarse en pacientes con 3 o más episodios o con 2 episodios durante los primeros 5 años de la enfermedad, aunque indican que no hay datos suficientes para un tratamiento que dure 3 años, o sea, indefinido, y que debe adaptarse a las características del paciente. La duración del tratamiento de continuación después de la remisión del episodio depresivo agudo debe ser de 6-9 meses. La duración del tratamiento requerida para el tratamiento de mantenimiento más allá de ese punto aún no está completamente determinada. Puede variar de 3 años a indefinida; pero, en general, cuanto más adverso es el pronóstico, más prolongada debe ser la terapia de mantenimiento. Tres años de terapia de mantenimiento es más apropiado para pacientes recurrentes, particularmente cuando un episodio anterior ha ocurrido en los últimos 5 años o si la remisión ha sido difícil de lograr. Se recomienda el tratamiento de mantenimiento durante 5-10 años, o incluso de forma indefinida, en los pacientes con un riesgo mayor, particularmente cuando después de 2 o 3 intentos de retirar la medicación se ha producido otro episodio en los siguientes 12 meses. Hay tres aspectos clave en el tratamiento: farmacoterapia, psicoeducación y monitorización de la adherencia.

Cleare A, Pariante CM, Young AH, et al. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the 2008 British Association for Psychopharmacology guidelines. J Psychopharmacol. 2015; 29(5): 459-525.
Trabajo realizado por un amplio grupo de expertos de la British Association for Psychopharmacology, tras una exhaustiva revisión de la literatura publicada. En los pacientes con un bajo riesgo de recaída, los autores recomiendan instaurar un tratamiento de continuación hasta 6-9 meses después de la remisión completa, y de 12 meses si hay un riesgo alto de que se produzca una recaída del episodio depresivo. El litio debe considerarse en esta última situación como posibilidad de tratamiento. Este estudio se centra sobre todo en la prevención de recaídas más que en las recurrencias, y los autores indican que las tasas de recaída son elevadas en los meses después de la remisión y disminuyen con el tiempo. Otros factores importantes asociados a un mayor riesgo de recaída incluyen los síntomas residuales, el número de episodios anteriores, la cronicidad y gravedad del último episodio depresivo, el grado de resistencia al tratamiento y los síntomas psicóticos. En los ancianos, una mayor presencia de enfermedades médicas comórbidas se asocia a mayores tasas de recaída. Los antidepresivos disminuyen las probabilidades de recaída en aproximadamente un 70%, en gran medida independientemente del riesgo subyacente de recaída o el tipo de antidepresivo pautado. El mayor riesgo de recaída después de la interrupción de los antidepresivos se observa durante los primeros 6 meses. Los antidepresivos mantenidos en su dosis de tratamiento agudo son más efectivos que las «dosis de mantenimiento» más bajas en la profilaxis.

 

 

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