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Primaria y unidades especializadas, aliados frente a la insuficiencia cardiaca

La insuficiencia cardiaca se ha convertido en un problema de salud de primer orden en el mundo occidental. Afecta al 2-5% de nuestra población, es la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años y representa el 2-3% de los costes sanitarios.

Los números cada vez son más claros a la hora de poner de relieve el gran impacto que tiene la insuficiencia cardiaca en los países desarrollados. Los estudios epidemiológicos realizados en países europeos y en Estados Unidos sitúan la prevalencia de la enfermedad en torno al 2%, aunque es de destacar que la proporción de afectados varía considerablemente con la edad. De hecho, el incremento de la esperanza de vida y el progresivo envejecimiento de la población occidental constituyen una de las causas principales, si no la principal, de que las cifras aumenten. Así, aunque la tasa de enfermos por debajo de los 50 años es inferior al 1%, se duplica con cada década hasta superar el 8% entre los mayores de 75 años.

Cifras en España
En comparación con los estudios de otros países, los realizados en España arrojan cifras de prevalencia en torno al 5%, si bien algunos investigadores creen que esta proporción mayor que en el resto del mundo occidental se debe probablemente a diferencias metodológicas, tal como señalan los autores del artículo «Epidemiología de la insuficiencia cardiaca en España en los últimos 20 años», publicado en 2013 en la Revista Española de Cardiología (2013; 66: 649-656).

Los mismos autores, además de citar el envejecimiento de la población, consideran que el otro gran factor que ha dado lugar al incremento de la prevalencia de la insuficiencia cardiaca han sido los avances en el tratamiento de la cardiopatía isquémica y de la hipertensión arterial, que han permitido reducir la mortalidad de estos pacientes «a expensas de que los supervivientes queden con disfunción ventricular izquierda e insuficiencia cardiaca».

Los dos estudios epidemiológicos más importantes realizados en nuestro país son el PRICE (Prevalencia de Insuficiencia Cardiaca en España) y el EPISERVE (Insuficiencia cardiaca en consultas ambulatorias: comorbilidades y actuaciones diagnóstico-terapéuticas por diferentes especialistas). En el primero participaron 15 centros de 9 comunidades autónomas y se incluyó a cerca de 1.800 personas mayores de 45 años, aunque seleccionadas sin un criterio de aleatorización preestablecido. El PRICE determinó que la prevalencia de la enfermedad en nuestro país se situaba en el 6,8%, tanto en varones como en mujeres. Entre los 45 y los 54 años era del 1,3%, pero a partir de los 75 años se disparaba al 16,1%. A su vez, el EPISERVE, en el que participaron 507 investigadores y que incluyó a más de 2.500 participantes, encontró una prevalencia del 4,7%.

Ambos resultados chocan con las cifras más bajas halladas en otros estudios, como el 2,2% que muestra el realizado en Estados Unidos por Redfield et al. (JAMA. 2003; 289: 194-202) o el 1,5% del llevado a cabo en Glasgow (Lancet. 1997; 350: 829-833). Son trabajos más antiguos que los españoles y revelan cifras de prevalencia significativamente más bajas, aunque los autores del artículo citado anteriormente aparecido en la Revista Española de Cardiología consideran que las diferencias se deben más a las peculiaridades metodológicas que a las disparidades reales entre poblaciones: «la participación de centros y pacientes según criterios de conveniencia o voluntariedad en los estudios españoles de base poblacional apunta a un sesgo “positivo” de selección», escribían.

En cualquier caso, las cifras permiten hacer una valoración de la gravedad creciente de la situación. Manuel Anguita, presidente de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), recuerda que tanto la incidencia como la prevalencia están aumentando de forma muy importante en España y en el resto del mundo occidental. «Los estudios realizados en Estados Unidos, Europa y España –comenta– muestran una incidencia de 3 a 5 nuevos casos anuales por cada 1.000 personas. Este aumento de la incidencia, unido a la reducción de la mortalidad, da lugar a una mayor prevalencia.» Como ya se ha visto, estudios españoles como el PRICE, coordinado por la propia SEC, muestran una tasa de casi el 7% en mayores de 45 años, y aunque otros trabajos han encontrado prevalencias algo más bajas en nuestro país (del orden del 3 al 5%) «en todo caso implican una cifra absoluta muy alta de afectados», afirma Anguita.

Hospitalizaciones
Las descompensaciones son muy habituales en la historia natural de la insuficiencia cardiaca y con frecuencia requieren ingreso hospitalario. De hecho, esta enfermedad constituye la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años tanto en España como en el resto de países industrializados. Y estas hospitalizaciones están en aumento, como demuestran los estudios realizados en las últimas décadas. Por ejemplo, los datos recogidos por el Instituto Nacional de Estadística (INE) sobre hospitalizaciones con diagnóstico principal de insuficiencia cardiaca entre mayores de 65 años revelan un aumento del 26% entre 2003 y 2011. «De hecho, es la única enfermedad cardiovascular en la que los ingresos están aumentando –afirma Manuel Anguita–. Esto se debe a que estos enfermos reciben mejor tratamiento y mueren menos, pero no se curan, de modo que la evolución siempre se dirige hacia un mayor deterioro que se traduce en descompensaciones y en hospitalizaciones.»

Además, explica Anguita, «la mayor parte del gasto asociado a la insuficiencia cardiaca, entre el 75 y el 80% del total, está relacionado con los ingresos hospitalarios. Como las hospitalizaciones están aumentando, el coste económico también se incrementa. Se estima que entre el 2 y el 4% de todo el gasto sanitario de un país se destina a la atención de la insuficiencia cardiaca».

Mortalidad
Afortunadamente, «en cuanto a la mortalidad sí que estamos viendo una reducción –señala el presidente electo de la SEC–, tanto en ensayos clínicos como en estudios poblacionales, aunque menos marcada en estos últimos. Esta disminución se ha conseguido gracias a la disponibilidad de nuevos tratamientos y a la mejor organización del manejo de la enfermedad».

No obstante, en nuestro país es la cuarta causa de muerte cardiovascular, por detrás de la cardiopatía isquémica, la enfermedad cerebrovascular y otras enfermedades del corazón, y según los datos del INE correspondientes a 2015, fallecieron a causa de la insuficiencia cardiaca en España un total de 19.029 personas ese año, lo que supone 52 fallecimientos diarios.

Los datos de este organismo revelan que la enfermedad es la causa de muerte del 3% absoluto de los varones y del 10% de las mujeres. Sin embargo, como ya se ha comentado, la mortalidad está en descenso: pasó de 46 defunciones por cada 100.000 habitantes en el año 2000 a 35 por 100.000 en 2010. Debido a que se trata de cifras basadas en la codificación de los certificados de defunción, que pueden contener errores, los investigadores opinan que las tasas de mortalidad por insuficiencia cardiaca reales se pueden subestimar o sobrestimar, pero en cualquier caso, en todos los países de nuestro entorno se observa esa tendencia decreciente.

Comorbilidades
Las comorbilidades asociadas más frecuentemente a la insuficiencia cardiaca son las derivadas de la edad, dado que el envejecimiento es el factor que más influye en el desarrollo de la enfermedad. Al ser la mayoría de los pacientes de edad avanzada, es habitual que presenten también patología respiratoria, renal, hormonal, anemia, etc. «Si tuviera que destacar alguna –señala Manuel Anguita– diría que las más importantes son la anemia y el déficit de hierro, que disponen de tratamiento efectivo. También la EPOC, la apnea obstructiva del sueño o la insuficiencia renal. Esta última es probablemente la que añade un mayor riesgo a la insuficiencia cardiaca porque aumenta la mortalidad y limita el uso de los tratamientos que la mejoran, como es el caso de los inhibidores de la ECA, los diuréticos o el sacubitrilo-valsartán, puesto que pueden alterar la función renal.»

Abordaje de la insuficiencia cardiaca
Uno de los actuales objetivos de la SEC es la creación de programas y unidades específicas de atención a la insuficiencia cardiaca en los hospitales de toda la geografía nacional. Tal como indica su presidente electo en la entrevista adjunta, la mejora organizativa que suponen permite reducir los ingresos hospitalarios e incrementar la calidad de vida de los pacientes, e incluso se ha visto que puede disminuir la mortalidad y los costes económicos.

Los resultados más recientes del proyecto RECALCAR, una iniciativa de la SEC consistente en un registro de los recursos, actividad y calidad de las unidades asistenciales de cardiología, muestran que la dotación de unidades de insuficiencia cardiaca en los hospitales españoles aumentó del 42 al 56% en el periodo comprendido entre 2011 y 2014.

Con estas unidades especializadas, formadas por equipos multidisciplinarios y en las que se trabaja la prevención, el diagnóstico y el tratamiento integral de la enfermedad, se pretende ofrecer una asistencia coordinada que proporcione a los pacientes la mejor asistencia médica, psicológica y social disponible en la actualidad.

Tratamiento
Los avances terapéuticos para la insuficiencia cardiaca durante los últimos 20 años han sido extraordinarios. Como comenta el presidente de la SEC, es uno de los campos de la medicina donde se han producido más avances, y entre ellos destaca el que ha representado la aparición del sacubitrilo-valsartán para los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, fármaco que ha demostrado reducir la mortalidad en mayor medida que la medicación disponible antes de su comercialización.

Por otro lado, a pesar de que para la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada no se han producido tantos avances, Anguita destaca que «nuestro propósito en estos momentos consiste en optimizar lo que ya tenemos, aprovechar los recursos y los tratamientos disponibles, tanto farmacológicos como no farmacológicos, para que la mayor parte de los pacientes se beneficie del uso adecuado de los mismos. Por eso es tan importante la implantación de programas y unidades de insuficiencia cardiaca, cuyos beneficios se basan, sobre todo, en que utilizan mejor los tratamientos eficaces para mejorar el pronóstico de los pacientes».

En cuanto a los procedimientos con células madre que se han evaluado como tratamiento de la insuficiencia cardiaca, «la mayoría de los estudios realizados no han sido capaces de demostrar realmente su eficacia regenerando células miocárdicas –comenta Anguita–. Esto no significa que la terapia de regeneración miocárdica no vaya a ser de utilidad en el futuro, pero se trata de un campo en el que es necesaria más investigación básica para conocer mejor los mecanismos de actuación de estas células y cuáles son las mejores formas de administrarlas para que realmente se produzca la regeneración». «Pienso que se pasó muy rápido de la pura hipótesis de trabajo a la aplicación clínica –continúa el presidente electo de la SEC–. Los resultados obtenidos hasta ahora han dado lugar a que se haya perdido un poco la confianza en esta técnica y, ahora mismo, no se puede afirmar que sea un tratamiento que merezca utilizarse de forma rutinaria.»

Retos de futuro
A juicio de este especialista, el mayor desafío en estos momentos reside en la prevención. «Si pudiéramos prevenir la insuficiencia cardiaca –explica–, evitaríamos la enfermedad en millones de personas, y esto es factible porque en los países occidentales se calcula que el 80% de todos los casos se deben principalmente a dos factores: la hipertensión arterial y la enfermedad coronaria. Prevenirlos implica controlar los factores de riesgo a través de la adquisición de estilos de vida cardiosaludables (practicar ejercicio, controlar la obesidad, evitar el tabaquismo, seguir una dieta adecuada, controlar la diabetes y la hipercolesterolemia, etc.). Asimismo, un control adecuado de la hipertensión arterial evitaría aún más casos de insuficiencia cardiaca. Con esto no la eliminaríamos por completo, pero reduciríamos drásticamente el número de casos de una enfermedad que produce una gran mortalidad. Es necesario destacar que los pacientes que ingresan en el hospital por su causa tienen un 50% de probabilidades de morir en los siguientes 3-5 años, a pesar de todos los tratamientos que tenemos disponibles.»

«Una vez se presenta la insuficiencia cardiaca, se puede controlar pero no tiene cura –prosigue–. En esta situación el reto consiste en la mejor utilización de los recursos disponibles en cuanto a diagnóstico y tratamiento, para lo cual es necesario un cambio de modelo en la atención, mediante la creación de unidades y programas específicos en cada centro hospitalario, así como la organización y coordinación en todas las comunidades autónomas para que en todos los sitios se aborde la insuficiencia cardiaca de la misma manera y de la mejor forma posible, independientemente del lugar donde uno viva.»

Además de esos dos retos principales, el presidente de la SEC cita otros, como son conseguir nuevos tratamientos más eficaces, desarrollar la terapia génica, la terapia de regeneración con células madre, y el empleo de dispositivos de asistencia ventricular como los llamados «corazones artificiales» para pacientes que no pueden recibir un trasplante.

 

consejo expertoControl de la insuficiencia cardiaca crónica en atención primaria

José María Verdú-Rotellar

CAP Sant Martí de Provençals (Barcelona). Universidad Autónoma de Barcelona

 

El control de los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) en atención primaria comienza con la prevención de los factores de riesgo relacionados con la aparición de la enfermedad (prevención y tratamiento de la hipertensión, diabetes, hiperlipemia, hábito tabáquico, ingesta excesiva de alcohol, sedentarismo...).

Para el control de la enfermedad es imprescindible realizar un diagnóstico adecuado de la IC; más de la mitad de los diagnósticos registrados en atención primaria pueden no ser correctos, lo que conlleva tratamientos, pruebas diagnósticas y seguimientos innecesarios.

Ante la sospecha de una IC deberemos realizar: una anamnesis, exploración y un electrocardiograma. Valoraremos: antecedentes personales de cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, exposición a fármacos cardiotóxicos o radiación, uso de diuréticos de asa, existencia de ortopnea o disnea paroxística nocturna, presencia de estertores, edema bilateral de tobillo, soplos cardiacos, ingurgitación yugular, latido apical desplazado y presencia de alguna anomalía electrocardiográfica. Si está presente cualquiera de los factores mencionados, continuaremos con el proceso diagnóstico; en caso contrario consideraremos otras patologías. La determinación de péptidos natriuréticos es útil en el proceso diagnóstico: cifras de NT proBNP <125 pg/mL o de BNP <35 pg/mL hacen muy improbable un diagnóstico de IC y nos orientarán también hacia el diagnóstico diferencial.

Si tras la anamnesis, la exploración y la determinación de péptidos (cuando éstos estén disponibles en atención primaria) seguimos sospechando una IC, deberemos confirmar el diagnóstico con la demostración de cardiopatía estructural mediante un ecocardiograma Doppler. Una vez confirmado el diagnóstico, es fundamental para un correcto manejo de la IC clasificarla correctamente:

Clasificación
Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr)
Debe reunir las siguientes características: presencia de signos o síntomas compatibles y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) <40%.

Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección de rango medio (IC-FEm)
Debe reunir las siguientes características: presencia de signos o síntomas compatibles, FEVI entre el 40 y el 49%, péptidos natriuréticos elevados y algún signo ecocardiográfico compatible (hipertrofia de ventrículo izquierdo, o dilatación de aurícula izquierda, o disfunción diastólica).

Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada (IC-FEc)
Debe reunir las siguientes características: presencia de signos o síntomas compatibles, FEVI >49%, péptidos natriuréticos elevados y algún signo ecocardiográfico compatible (hipertrofia de ventrículo izquierdo, o dilatación de aurícula izquierda, o disfunción diastólica).

Seguimiento estructurado en atención primaria
El proceso de seguimiento estructurado desde atención primaria (AP) debe permitir la detección precoz de la descompensación y la optimización terapéutica del paciente, y debe fundamentarse en una vía clínica específica.

El seguimiento debería estar centrado en profesionales de enfermería con especial formación en IC comunitaria (gestoras de casos), trabajando conjuntamente con el equipo referente del paciente en AP (cardiólogo general, enfermería y médico de familia, y con los servicios hospitalarios correspondientes).

Este seguimiento ha de ser especialmente intensivo en aquellos pacientes con alta hospitalaria reciente por descompensación, siendo deseable una vista por parte de su equipo de atención primaria lo más precoz posible (dentro de la semana postalta), con la máxima coordinación y comunicación con el ámbito hospitalario. Posteriormente, hasta la total estabilización del paciente, serían recomendables controles semanales. En los pacientes estables se recomiendan controles al menos cada 2 meses.

Los objetivos fundamentales del seguimiento estructurado en AP serían:
– Reducir el reingreso (tasa y días de estancia).
– Mejorar la calidad de vida relacionada con la salud.
– Mejorar en la medida de lo posible la mortalidad.
– Incrementar el nivel de autocuidado de los pacientes.
– Asegurar el cumplimiento y adecuación del tratamiento farmacológico y no farmacológico. Detectar incumplimientos y efectos secundarios.

Los contenidos fundamentales del seguimiento estructurado para conseguir estos objetivos serían:

Consejos generales

  • Explicar qué es la IC y sus síntomas.
  • Causas de IC.
  • Control periódico de los factores de riesgo cardiovascular y comorbilidad del paciente.
  • Promover que el paciente se pese diariamente. Importancia del concepto de «peso seco» (peso control del paciente cuando está asintomático sin edemas, ni signos o síntomas de descompensación).
  • Medidas no farmacológicas: evitar la ingesta de sal excesiva (<6 g/día),y restricción hídrica (<2 L/día) sobre todo en estadios avanzados y en periodos de descompensación.
  • Evitar tóxicos (tabaco, alcohol).
  • Ejercicio regular.
  • Vacunación contra la gripe y el neumococo.
  • Evitar, siempre que sea posible, los fármacos potencialmente descompensadores (AINE, corticoides, comprimidos efervescentes, antidepresivos tricíclicos, glitazonas…).
  • Al paciente se le proporcionará material educativo y libreta de monitorización de dieta, líquidos y peso.

Fomento del autocuidado: reconocer los signos de alarma (descompensación)

  • Aumento de peso >2 kg en 2-3 días o >1 kg de un día para otro.
  • Ahogo al acostarse en la cama, necesidad de dormir sentado (ortopnea).
  • Necesidad de levantarse bruscamente de la cama por ahogo (DPN).
  • Aumento del perímetro abdominal (le cuesta abrocharse el cinturón o no le entra la falda o el pantalón, se le hincha el vientre).
  • Inflamación de tobillos o piernas (edemas), aumento de éstos.
  • Tos seca, especialmente al dormir.
  • Más ahogo y cansancio de lo normal (fatigabilidad).
  • Pérdida de conciencia o mareo (síncope o presíncope, hipotensión ortostática), empeoramiento de la angina.
  • Informar al paciente de que ante cualquier signo de alarma se ponga en contacto con su equipo de AP. En los pacientes en los que se haya acordado con el médico, se podrá establecer una pauta flexible de diuréticos en caso de aumento de peso patológico (doblar la dosis habitual de diurético hasta volver a su peso seco).

 

Identificación de desencadenantes de la descompensación

Ante una descompensación se intentará identificar su causa y corregirla. Se aumentará el tratamiento diurético (con realización de analítica con función renal, Na y K) y se intensificará la periodicidad de las visitas hasta la estabilización del paciente.
Las causas más frecuentes de descompensación son:
– Incumplimiento del tratamiento farmacológico.
– Ingesta excesiva de sal y líquidos.
– Infecciones concomitantes (fundamentalmente respiratorias).
– Toma de fármacos no recomendados (antiinflamatorios, corticoides, comprimidos efervescentes).
– Abandono del autocuidado, no reconocer precozmente la descompensación.
– Anemia.
– Descompensación de arritmias.

Valoración psicosocial
Es necesario identificar los factores de riesgo psicosocial. Son factores de alto riesgo: ausencia de cuidador competente, posible deterioro cognitivo (Pfeiffer >4) y dependencia para actividades básicas e instrumentales (Barthel <90 y/o Lawton >8).

Ante la identificación de factores de alto riesgo, nos pondremos en contacto con el trabajador social para planificar las intervenciones pertinentes.

Tratamiento farmacológico
Sólo existen evidencias científicas en cuanto a la disminución de la morbimortalidad en IC con fracción de eyección reducida (figura 1).

Actualmente no existen evidencias científicas en cuanto a la disminución de la mortalidad en el tratamiento de la IC con fracción de eyección de rango medio y conservada, por lo que el tratamiento se realizará en función de la clínica existente (tabla 1).

En las vistas de control se asegurará el cumplimiento y optimización del tratamiento farmacológico del paciente según las recomendaciones de las guías actualizadas, se valorarán los efectos secundarios y se realizará una analítica (filtrado glomerular, Na, K), siempre que haya cambios de tratamiento que pudieran afectar a estos parámetros.

Teniendo en cuenta que en los últimos años han aumentado los ingresos de causa no cardiovascular en los pacientes con IC, se prestará especial atención al control y tratamiento de las comorbilidades asociadas (tabla 2). Las comorbilidades pueden interferir en el proceso diagnóstico, agravar los síntomas y aumentar la morbimortalidad, y los fármacos utilizados en el tratamiento de las comorbilidades pueden empeorar la IC o interaccionar con el tratamiento de ésta.

 

Lecturas recomendadas

Pronóstico de los pacientes con IC
Farré N, Vela E, Clèries M, Bustins M,Cainzos-Achirica M, Enjuanes C, et al. Real world heart failure epidemiology and outcome: A population-based analysis of 88,195 patients. PLoS ONE. 2017; 12(2): e0172745.

Estudio de base poblacional que incluye más de 88.000 pacientes con diagnóstico de IC en Cataluña y examina el pronóstico tras un año de seguimiento. Conclusión: Los pacientes con una hospitalización previa reciente (<1 año) presentan peor pronóstico. Dado el alto porcentaje de pacientes hospitalizados por causas diferentes a su IC, deberemos prestar también especial atención a la comorbilidad de los pacientes.

Validación del diagnóstico de IC
Verdú-Rotellar JM, Frigola-Capell E, Álvarez-Pérez R, Da Silva D, Enjuanes C, Domingo M, et al. Validation of heart failure diagnosis registered in primary care records in two primary care centres in Barcelona (Spain) and factors related. A cross-sectional study. Eur J Gen Pract. 2017; 23(1):107-113.
Conclusión: Más de una tercera parte de los diagnósticos de IC registrados en la historia de atención primaria podrían no ser correctos, por lo que se hace necesaria una revisión periódica de éstos, priorizando la revisión en aquellos que no tengan ningún factor relacionado con mayor probabilidad de diagnóstico confirmado (seguimiento por cardiólogo, antecedentes de cardiopatía isquémica o fibrilación auricular y uso de diuréticos de asa).

Comorbilidad del paciente ambulatorio
Van Deursen VM, Urso R, Laroche C, Damman K, Dahlstrom U, Tavazzi L, et al. Co-morbidities in patients with heart failure: an analysis of the European Heart Failure Pilot Survey. Eur J Heart Fail. 2014; 16(1): 103-111.
Se evalúa la prevalencia, los determinantes, la variación regional y las implicaciones pronósticas de las comorbilidades en pacientes con IC crónica en Europa. Se incluyeron 3.226 pacientes ambulatorios europeos con IC crónica. Conclusión: En esta encuesta piloto las comorbilidades son frecuentes en pacientes con IC crónica y están relacionadas con la gravedad de la enfermedad. La presencia de diabetes, ERC y anemia se relacionó independientemente con el aumento de la mortalidad y la hospitalización por IC.

 

7DM876 CONSEJO FIGURA1

 

7DM876 CONSEJO TABLA1

7DM876 CONSEJO TABLA2

 

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  • Modificado por última vez en Lunes, 30 Octubre 2017 12:29

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