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La desnutrición y la anemia incrementan el riesgo de muerte en pacientes con insuficiencia cardiaca

  • 03 Septiembre 2014

La denominada "paradoja de la obesidad" en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC), que ya sorprendió hace unos años al constatarse que la obesidad ejerce un papel "protector" en estos casos, ha vuelto a generar impacto en el ESC Congress 2014. Más allá del índice de masa corporal (IMC), que ha sido el parámetro clave hasta el momento, un estudio prospectivo1 de dos años de seguimiento liderado por el Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona apunta al estado nutricional de los pacientes ambulatorios con IC, y más concretamente a la desnutrición, como factor pronóstico de mayor relevancia.

Durante la rueda de prensa dedicada a los estudios nacionales presentados en el ESC Congress 2014, Josep Lupón, uno de los firmantes del trabajo y coordinador de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca del Hospital Germans Trias i Pujol, ha explicado que "del contexto global de los 214 enfermos participantes en el estudio, con una media de edad de 69 años, se extrae que la desnutrición aumenta más del doble el riesgo de morir o ingresar por insuficiencia cardiaca. Y estos datos se obtienen tras ajustar el análisis multivariante, que incluye edad, género, presencia de diabetes y situación funcional".

Puesto que no existe una única definición de desnutrición desde el punto de vista clínico, se emplearon dos definiciones diferentes. Por un lado, la que contempla la albúmina, el recuento total de linfocitos, el pliegue cutáneo tricipital y escapular y la circunferencia muscular del brazo. En este caso, tener dos o más de esos factores por debajo de la cifra normal es síntoma de desnutrición. Por otro lado, la que incluye las mediciones de los dos citados pliegues cutáneos y la albúmina. Aquí, un nivel alterado es suficiente.

Asimismo, se estratificó a los pacientes según su IMC y su porcentaje de grasa corporal, pero estas variables no resultaron predictivas de supervivencia por sí mismas a los dos años de seguimiento.

Uno de los aspectos más destacables de este estudio es que pone en relieve un concepto no asumido en la actualidad, el hecho de que existen pacientes con sobrepeso e incluso obesos desnutridos. "Aunque la mayoría de desnutriciones se dan entre los de bajo peso, si se atiende a la segunda definición, que es la más sensible, todos los pacientes de bajo peso según el IMC están desnutridos, y un porcentaje no despreciable de los de normopeso también", enfatiza Lupón.

En concreto, de los pacientes considerados de bajo peso por su índice de masa corporal, el 60% estaba desnutrido según la primera definición, y la totalidad de ellos atendiendo a la segunda. Entre los de peso normal, un 31 y 44% presentaban desnutrición, respectivamente; mientras que en los casos con sobrepeso se ha visto en un 4 y un 11%. Por último, ningún paciente obeso estaba desnutrido según la primera definición, pero sí un 3% de ellos atendiendo a la segunda.

"El porcentaje de obesos desnutridos es muy bajo, y esto podría ayudar a explicar la paradoja de la obesidad, porque lo que importa finalmente es la desnutrición, en mayor medida que el IMC. Como hay pocos obesos desnutridos, se mueren menos. A raíz de este estudio, resulta más potente como marcador de riesgo la desnutrición que el IMC", asevera Lupón.

A raíz de estos resultados, la medición del estado nutricional de los pacientes con IC debería establecerse de forma rutinaria en la práctica clínica, que en la actualidad no se realizan puesto que no hay un parámetro único para calcular la desnutrición, y en algunos casos las definiciones incluyen medidas antropométricas que requieren tiempo y práctica. "Todavía se desconoce de forma generalizada la importancia de la desnutrición, aunque esperamos que este estudio impulse la concienciación sobre su impacto en los pacientes con insuficiencia cardiaca", concluye Lupón.

Anemia y mortalidad
En línea con los marcadores de mal pronóstico a largo plazo, un segundo estudio2 también realizado por el Hospital Germans Trias i Pujol de Barcelona supone un cambio de percepción sobre el impacto de la anemia transitoria, aquella que se soluciona a los seis meses, en los pacientes con IC. Si bien un estudio previo con una muestra de casi 1.400 pacientes apuntaba a que este tipo de anemia no ejercía ningún daño a largo plazo, el trabajo catalán, con 1.174 pacientes, concluye que sí se eleva la probabilidad de muerte hasta un 40%, en comparación con los casos sin anemia.

En este trabajo, en el que el 71.7% fueron varones y la mediana de edad de 67 años, los parámetros de anemia fueron establecidos de acuerdo a los criterios de la OMS (hemoglobina inferior a 13g/dL en hombres y menor a 12g/dL en mujeres).

Josep Lupón, también autor de este trabajo, subraya "la trascendencia de ser conscientes de que este trastorno transitorio, a pesar de ser corregido, influye en la evolución del paciente más allá de los seis meses. Es importante normalizar este factor de riesgo, ya que en los pacientes que continúan anémicos la probabilidad de muerte es mucho mayor. Así, los casos con anemia persistente ven incrementado su riesgo un 250%, frente al 40% de los que la superan a los seis meses, siempre comparado con los no anémicos".

Entre estos dos tipos de anemia, existe otro que es la que aparece "de nuovo", es decir de nueva aparición en el seguimiento, que conlleva un incremento del riesgo del 75% de mortalidad.

En cuanto al impacto de estos datos en la práctica clínica, Lupón considera que "los resultados de este estudio no supondrán un gran cambio en el manejo actual de la anemia en estos pacientes, pero sí servirán para ahondar en el conocimiento del riesgo en los enfermos con insuficiencia cardiaca, ya que existen pocos datos sobre la influencia de los niveles evolutivos de hemoglobina en la supervivencia a largo plazo".

 

1. P. Gastelurrutia, J. Lupón et al. Centro: Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona
 
2.  C. Diez, J. Lupón et al. Centro: Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona
 
 
 
En la imagen, dee izquierda a derecha: 
Judith Cubedo, investigadora del Instituto Catalán de Ciencias Cardiovasculares.
Irene Román, investigadora del Grupo de Genética y Epidemiología Cardiovascular del IMIM. 
Francisco Marín, del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia.
Emad Abu Assi, coordinador del Área de Investigación Clínica y Básica del Servicio de Cardiología del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.
José Ramón González-Juanatey, presidente de la Sociedad Española de Cardiología (SEC).
Josep Lupón, coordinador de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca del Hospital Germans Trias i Pujol.
Clara Bonanad, cardióloga del Hospital Clínico Universitario de Valencia.
Manuel Martínez-Sellés, presidente de la Sección de Cardiología Geriátrica de la Sociedad Española de Cardiología, jefe de la Sección de Cardiología del Hospital Gregorio Marañón y profesor de la Universidad Europea de Madrid.
 

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